DDS와 Cranial motion과 관련성

작성자
tmj
작성일
2017-11-15 17:45
조회
162
Maxilla의 shift는 frontal의 stability를 크게 파괴시킬 수 있다는 것은 전술한 바와 같다.
crossbites, premturities, loss of vertical dimension, 그리고 연필이나 펜을 깨무는 나쁜 습관등은 cranium에 쉽게 영향을 미칠 것이다. 정상적인 arch form, proper vertical, transverse 그리고 tooth와 jaw의 sagittal position이 잘 발달된 dental complex가 cranio-sacral mechanism을 도와주는 essential이다.

1963년 Dempster, Aelams 그리고 Duddle은 모든 치아 root의 long axis의 skull에 대한 상대적 방향성을 연구하여 보고하였다. 그에 의하면 수직 방향의 거의 모든 path는 vomer의 좁은 range 내를 통과 하고 있다는 것 이다. Dr. Smith는 모든 연하, 저작 작용시 발생하는 힘은 vomer의 bilateral range내로 해서 cranium으로 집중되고 이 force가 바로 sphenobasilar and cranial motion을 고양시키고 뇌척수액의 흐름을 도와주는 원천이라고 한다.

posterior  소구치(bicuspid)와  구치(molar)의 axial root plane은 sphenobasilar symphysis 의 range내로 방향이 잡혀 있어서 연하작용이나 저작시 발생된 force는 Vomer를 통해서 sphenobasilar area로 집중되어 flexion을 고양시킨다. 해부학적으로 보더라도 접형골(sphenoid bone)은 vomer에 의해 support 되고 있고 vomer는 palatine에 얹혀 있으며 수직으로 뻗어서 sphenobasilar junction 근처에서 sphenoid를 support하고 있다.

exhalation 끝 무렵 swallowing reflex mechanism이 일어난다. 즉 상하악 치아는 닿게 되고 혀를 상방으로 들어 올려 palate를 건드린다. 이러한 action은 maxilla, palate 그리고 vomer를 통해서 접형골(sphenoid bone)을 자극하게 되고 sphenobasilar symphysis의 적당한 amplitude을 확보케 하며 flexion 상태로 들게 하고 cranio sacral mechanism에 영향을 미치게 한다.

TMD의 main factor중 하나는 환자가 적절한 Vertical diminsion을 상실한 경우라고 볼 수 있다. 즉 natural dentition이 정상 맹출을 못한 경우이던지 후천적으로 구치부를 상실하였던 혹은 심한 마모증에 의해서던지 생리적으로 적절한 고경(VD)을 상실하였을 경우 sphenobasilar flexion의 amplitude는 감소되며 weight bearing sacroiliac joint에 부가적인 stress를 가하게 된다.

저작근에 의하여 발생되는 힘도 생리적인 길이를 갖지 못할 때는 감소되게 되며 감소된 vertical jaw position,은 muscle을 collapse시켜 근육의 수축력도 감소시켜 spasm을 야기하게 되고 근육이 부착된 bony parts의 기능에도 영향을 미쳐 유해한 자극을 nervous system에 가하게 된다. 이렇게 고경(VD)이 감소해서 발생한 chronic dental distress는 adrenal 기관에 overstress를 가하게 되어 TMD환자들은 자주 adrenal insuffciency의 증상을 보일 때가 많다. adrenal gland는 applied kinesiology로 check해보면 pelvis를 안정시켜 주는 sartorius와 gracilis를 비롯한 5개의 근육과 연계되어 있어서 TMD 환자들은 조그마한 상처나 정상적인 육체적 운동시에도 S-I joint를 subluxation이나 flexation시킬 가능성이 있다.



S-I joint의 imbalance를 primary problem으로 해서 cervical과 shoulder dysfunction을 야기하는 경우도 상당히 많다. 때로는 일차적인 원인인 jaw나 S.I joint를 치료하는 대시 2차적인 증상으로 나타난 cervical 이나 shoulder dysfunction을 치료하는데 노력을 기울이는 임상의들도 많은 것이 실제적인 예다. orthopedic appliance를 사용하여 고경(VD)를 회복하여 주면 S-I joint 안정에 도움을 줄 것이고 이 경우 vertical force의 방향은 palatine, maxilla, vomer를 통해서 sphenoid로 감으로써 sphenobasilar flexion amplitude를 고양시키게 된다.

전혀 속박되지 않은 cranial bone과 sphenobasilar symphysis에서 증가된 amplitude motion은 cranial bone의 micro motion을 도와서 최고의 상태로 만들어 dural tension을 지양하고 cerebro spinal fluid의 flow를 원활하게 해주며 sacral motion과 head와 vertebral posture을 정상화 시켜주게 될 것이다.



인간은 깨어 있는 동안에는 거의 일분에 2번정도의 연하작용을 하게 되며 잠자는 동안은 일분에 한 번 정도 연하작용을 한다고 한다. 이는 하루에 2400번의 접촉을 가져오며 여기다 저작시 occlusal contact을 합하면 숫자는 훨씬 증가 될 것이다.
연하 작용 시 치아 접촉을 하게 될 때 보통 3 ½ pounds의 압력이 작용된다고 하며 이를 하루로 계산하면 거의 3.5 ton의 압력이 치아에서 cranium으로 전달 된다고 볼 수 있다. 

저작시는 구치부에서 300-400 pounds의 압력이 발생된다는 것을 감안해 볼 때 부정 교합에 의해서 이에 대한 힘의 방향이 잘못된 경우 cranisacral mechanism에 미친 폐해는 엄청 날 것이다. 구강악계의 imbalance는 엄청난 유해 자극을 하루 24시간 내내 신경 계통에 전달하게 될 것이고 이러한 상황이 계속된다면 인체의 adaptive mechanism도 견딜 수가 없게 될 것이다.


Dr. Smith는 생리적인 vertical dimension을 갖고 있는 good dental occlusion은 major self correcting mechanism을 마련해 주고 cranial bone motion에 균형을 잡아주며 cranial suture의 운동성을 부여해 주며 craniosacral mechanism을 고양시켜 개인의 건강을 지킬 수 있는 필수적인 조건이라고 주장한다. 이는 그 간의 Fonder, Ricketts, kelly, willie May A.B. Leeds를 비롯한 많은 연구가들의 malocclusion과 연관된 질병의 연구에서 증명된 바 있으며 때로는 증상들이 구강 악계와는 너무나 무관한 듯이 보이는 경우가 허다하다.
craniomandibular somatic dysfunction 환자들을 치료하는 많은 임상의들도 이제는 CMD의 치료로 아래의 질병들이 해결되는 것에 관심을 가지기 시작했다.
즉, digestion problems, hoarsness, shoulder pain, allergies, lower back pains, general fatigues, constipation, scoliosisis, depression idiopatic high blood pressure, menstural problem, ear pain, verigo, migrain 등등이 TMD와 연관된다는 것이며 이에 대해서는 지금까지 필자가 임상 경험을 보고해 온 바와 같이 그 견해가 일치되는 바다. 그러나 실제로 많은 치과 의사들은 craniomandibular imbalance의 correction 이 실제적으로 craniosacral mechanism의 회복에 기여하고 있다는 사실을 모르고 있는 경우가 대부분이다.


Crossbite occlusion이 cranial motion에 미치는 영향을 보면 상악의 arch가 좁아서 maxillary buccal cusp가 mandibular buccal cusp과 교합이 될 때 maxilla는 external rotation을 하게 되고 sphenobasilar system은 flexion으로 가게 되며 상악의 arch의 width가 아주 좁아서 양측 다 crossbite이 되게 되면 maxilla는 internal rotation을 하게 되고 sphenobasilar mechanism은 extension상태로 들어가게 된다.

sphenoid bone 이나 styloid process의 만성적 restriction이 오거나 이들 bone에 부착된 두 ligament의 생리적 길이가 감소되면 이들 ligament는 석회화 될 것이며 mandible의 movement도 제한될 것이고 sphenobasilar mechanism도 손상될 것이다.

sphenoid bone이나 spine과 mandible의 lingula를 연결하는sphenomandibular ligament의 탄성이 감소되면 sphenobasilar mechanism 의 flexion-extension의 진폭이 감소 될 것이다. 이 경우 bionator와 같은 orthopedic appliance를 사용하여 vertical dimension을 높여주면 ligament를 stretch 시켜주어 (특히 sphenomandibular) 탄성을 회복하게 되고 cranio-sacral impulse를 증가시키며 sphenobasilar symhysis에서 greater pumping action이 일어나도록 도와주게 된다. 특히 sphenoid bone의 body의 수평 회전 축은 바로 spine부위에 있다는 것을 알게 되면 sphenomandibular ligament의 중요성을 알 수 있을 것이다.cranial bone이 micromotion을 갖고 있다는 것을 알게 되면 이 micromotion 이 어떤 restriction이나 jamming이 될 때 cranial bone의 수많은 foramina를 통과하는 nerve나 vessel들이 어떤 pressure를 받을 수 있을 것이고 이는 기능상에 중요한 distortion을 초래할 것이라는 것을 상상하기는 어렵지 않을 것이다. 특히 sphenoid bone의 sellar tursica에 있는 pituitary gland는 diaphragma sella를 관통하는infundibulum에 매달려 있고 diaphragma sellae는 anterior and posterior clinoid process에 부착되어 있다. 만약 dural membrane에 torguing이나 tension이 발생한다면 pituitary gland의 neuro endocrine function에도 크게 영향을 미칠 수 있을 것이다.


측두골(Temporal bone)에서 기억해야 될 중요한 한가지는 eustachian tube는 petrous portion의 rotation과 관계가 깊다. 공기를 들이쉴 때 external rotation이 일어나고 이때 eustachian tube의 입구가 열린다. internal rotation은 호흡을 내쉴 때 일어나고 이때 eustachian tube의 입구는 닫힌다.
TMD의 증상을 가진 사람들의 상당수가 귀가 멍멍해지는 것을 자주 느낀다고 호소하는데 이는 eustachian tube의 open과 close가 잘 안되므로 나타나게 된다는 것이다.

Sagittal suture의 fixation이나 restriction은 cerebral venous statics나 hypertension을 야기할 수있다. 이 경우 sagittal suture를 release 시켜주면 smaller vein에서 superior and inferior sagittal sinus로 venous flow를 증가시켜 intracranial pressure를 경감시켜준다고 Dr. Sutherland는 주장한다. 이러한 cranial motion이 venous blood를 lateral sinuses로부터 dural membrane을 통하여 cranial exit인 jugular foramen으로 내몰게 된다. Dr. Sutherland의 지적대로 cranium을 떠나는 venous drainage는 두 개의 cranial bone(occiput와 temporal)이 articulation 되어서 형성되는 foramem을 통해서 일어난다는 사실이 아주 흥미 있다.


Cranium으로 들어가는 artery는 single bone의 foramen을 통하는 것과 아주 대조적이다. cranial bone과 dural membrane의 motion이 venous blood flow를 고양시켜 주고 intracranial dysfunction의 대다수는 venous and cerebrospinal fluid transport를 방해하는 cranial and membrane restriciton에서 발생하는 것 같다.

Temporal bone은 cranium의 key stone으로서 비록 primary mover는 아니지만 이 bone의 external and internal rotation은 주변의 여러 조직들에 의해서 지배되고 balanced된다.

external rotation의 관계는 sternocleidomastoid, splenius capitus, longus capitis, longissimus capitus, digastrics, styloglossus and stylohyoid muscle에 의해서 규제를 받고 internal rotation은 temporal m. 과 masseter m.에 의해서 balanced된다. 또한 temporal bone은 occiput와 sphenoid bone과 articulate하고 있고 그 사이에 있으므로 temporal bone의 restriction 은 sphenobasilar and craniosacral function에 영향을 미치게 된다.Temporal bone movement에 영향을 미치는 요소는
1. chronic dental malocclusion은 TMD증상을 야기하고 temporal bone에 distortion을 준다.
2 spasm of temporalis, masseter, sternocleido mastoid, splenius capitus, longus capitis, stylohyoid and styloglossus muscle
3. extensive dural membrane attachments to the tempral bone make it valnerable to distortion from other areas of the dural tube
4. ilium의 positional change
5. occiput, parietal and sphenoid movement temporal bone의 생리적 평형 상태가 TM. Joint 및 그 주변의 전체 구조적 scheme의 적절한 기능에 필수적인 요소가 된다.
muscle, fasciae, dural membrane, sutures, cerebrospinal fluid dynamics의 distortion이 temporal bone의 생리적 평형 상태를 깨뜨릴 위험이 아주 높은 요소가 된다.