TMJ와 DDS

작성자
tmj
작성일
2017-11-15 14:52
조회
92
TMD의 etiology는 지금까지 이 문제의 원인이 심리적 혹은 기능적이라고 믿는 학파와 기계적(mechanical) 혹은 교합적(occlusal)원인에 있다고 믿는 학파 사이에 양극화되어 왔다. 그러나 최근에는 Sweden의 Carlsson이나 미국 두개 하악 장애 학회의 chairman인 okeson 교수 및 UCLA대학의 solberg교수의 견해처럼 그 원인을 개개인에 따라서 심리적 또는 교합적으로 혹은 외상성의 혹은 이들 모두가 복합요인으로 함께 작용하여 올 수도 있다는 multifactorial theory를 주장하는 학자가 점증하고 있다.

다인성 개념에 의한 턱관절 장애의 병인을 보면 stress에 기인된 반복적인 하중과 생체 역학적 요인에 기인된 자세성하중 (postural loading), 그리고 macrotrauma등에 의해서 각각 야기되는 Jaw system에 대한 반 기능적 부하작용에 의해서 생기는 것으로 보고 있다.


Rasmussen의 6년간에 걸친 longitudinal study를 통한 악관절 병변을 초기단계(clicking and locking), 중기 단계(pain and limitation of motion), 말기 단계(crepitation and symptom resolution)로 나누어 연구해 본 결과 초기 단계가 4년, 중기가 1년, 말기 단계가 반년 정도의 기간을 거쳤는데 완전 회복은 건전한 치열을 가지고 있거나 총의치를 장착한 사람에게 가장 우수하였으므로 악관절 병변의 치유율은 치아 상태에 어느 정도 좌우된다고 할 수 있다고 보고하였다. 그러나 아직도 TMD의 longitudinal treatment에 대한보고는 그리 많지 않으며 악관절 환자를 구분하는 명백한 과학적 기준도 일반적으로 설정되지 않았으며 무엇이 이 질병을 일으키는지 왜 젊은 여성에서 그렇게 많이 나타나는지 여러 가지 원인에 대해서 가장 주된 기전은 무엇인지에 관해 모든 학자들이 공감하는 원칙적인 진단과 치료는 없는 것 같다.


최근 Dr. Timothy J. Filaherty가 제안한 TMD의 cyclic nature는 지금까지의 개념과는 상이한 새로운 개념으로 이에 소개하는 바이다(The Functional Orthodontist Jan Feb, 1994). 이 paper는 TMD의 3가지 원인, symptom 그리고 sign의 상호관계를 일목요연하게 나타내 주고 있다. 또d이 paper는 pathofunction의 neurologic cycle과 이 문제를 해결하기 위하여 사용하는 functional method의 이론적 근거를 제시해 주고 있을 뿐만 아니라 최근 관심이 고조되고 있는 TMD의 major symptom의 하나로서 headache과의 관계 및 pathofunction의 orthopedic, airway and neurologic 3 cycle의 상호 관계를 입증해 주고 있다.


많은 치과 의사들의 견해는 occlusion의 vertical dimension은 항구적으로 변화될 수 없을 것이다라는 것이었으나 Goldspink, Hellsing등은 세포학적인 levle에서 점증하는 VD에 근육이 적응하는 것을 입증했으며 Mongini, Enlow등은 악성 bone의 origin을 가진 mandible 이나 TMJ의 remodelling을 명료하게 입증한 바 있다.


오늘날 occlusion의 VD은 영원히 변화될 수 있을 뿐만 아니라 vertical or anteroposterior로 jaw의 reposition은 그것이 malocclusion때문이든지, trauma or airway induced로 온 것이든지 TMD증상을 relief시키는데 효과적인 수단으로 받아들여지고 있다. 저작근의 길이를 증가시키고 stretch시켜주는 구내 splint는 muscle의 tonicity를 감소시키고 neural hyperactivity를 줄여주는데 크게 기여하는 것으로 보여진다.


통상의 편두통 환자에서나 근육 긴장성 두통 환자 또는 이 두 증상이 복합적으로 나타나는 환자에서 보면 pericranial tenderness와 craniofacial muscle의 resting EMG가 크게 상승한 것을 볼 수 있는데 이 경우 muscle의 hyperactivity를 감소시켜 주는 funtional jaw repositioning appliance를 사용하여 hyperactivity와 tenderness를 줄여주고 이러한 지속적인 자극을 만성두통환자에서 차단시켜 주는 것은 이론적으로 타당한 것 같으며 trigeminal nerve가 분포되는 muscle의 hyperactivity가 존재하는 한 상기의 3cycle의 어느한 곳에 개제가 되어 증상이 남아 있는 것은 당연하다.


TMD의 원인중 저작근의 hyperactivity가 가장 큰 역할을 한다는 데는 여러 학자들의 견해가 일치되는 것 같다. 그러나 이러한 근육의 이상 기능 또는 근 활동과다가 교합 접촉 형태나 하악의 위치와 관계가 있다는 데에는 아직도 의견의 일치를 보이지 않고 있다. 교합과 TMD의 직접적인 연관 관계를 부정하는 많은 학자들의 반론은 대체로 다음과 같다. 심한 부정교합 환자가 측두하악 장애의 증상없이 정상적으로 기능을 발휘할 수 있는 반면 거의 최적의 교합 상태를 가진 사람이 심한 TMD의 증상을 호소할 수 있다.


 만약 교합 요소가 그렇게도 중요하다면 왜 모든 부정 교합이 TMD증상을 야기시키지 않을까 하는 의문이다. 이에 대해서 Dr. Okeson의 견해는 상당히 논리적이다. 각 개체는 불완전한 상태에 적응할 수 있는 고유의 능력을 가지고 있다. 이 적응력은 생리적 내성이라 여겨지며 저작계의 불완전한 정도가 환자의 생리적 내성보다 더 크면 근 활동과다가 증가하고 조직의 파괴가 쉽게 일어난다. 개체의 생리적 내성은 환자마다 상당히 다르다. 어떤 개체는 정상 범위를 상당히 벗어나도 견디는가 하면 또 어떤 개체는 거의 이상적 교합임에도 불구하고 견디지 못한다. 이런 사실로 유추해 볼 때 부정교합의 정도와 증상의 정도사이에는 상호 관련성이 부족하다.


그러나 일상적으로 TMD의 증상을 가진 환자에서 저작계의 기능 장애를 갖고 있는 경우 교합 상태를 개선시키는 방향으로 치료를 해 주면 근 활동의 과다가 감소되고 증상이 개선되는 것을 보고한 많은 임상의 연구결과는 상기의 개념을 논리적으로 입증하는 것일 것이다. 그러나 어떤 증례에서는 그 결과가 상기의 개념대로 반드시 예측 가능한 방향으로 나아가지 않을 수도 있다는 것을 우리는 솔직히 인정해야 된다. 우리는 여기서 TMD의 원인에는 교합 상태 그 이상의 것이 있다는 사실을 인정해야 된다. Okeson은 이점에 대해서 다음과 같이 밝히고 있다.


첫째, 교합 상태만이 유일한 원인 요소라면 교합상태의 시정만으로 모든 환자에게서 긍정적 반응을 기대할 수 있어야 한다. 하지만 이것은 항상 사실은 아니다.
둘째, 교합 상태만이 유일한 원인 요소라면 교합을 변화시키는 것만으로도 환자의 증상을 변화시킬 수 있어야 한다. 어떤 경우에는 이것이 사실일 경우도 있지만 또 다른 경우에는 교합상태의 변화와는 무관하게 환자의 증상이 시작되고 실제로 증상이 종종 주기적인 경향을 보인다는 것이다. 만일 교합 상태가 유일한 원인 요소라면 증상은 항상 만성적으로 지속될 것이다. 그러므로 최소한 교합 이외의 또 다른 중요 원인 요소가 근 활동 과다의 수준 상승을 유발시키거나 수준 상승에 기여하는데 이것이 바로 환자의 정서적 상태인 것 같다. Okeson은 정서적 stress를 추가하여부정교합+정서적 stress>생리적 내성→근 활동 과다의 증가>구조적 내성을 파괴한다고한다.


즉 부정교합과 정서적 stress의 복합 효과가 개체의 생리적 내성보다 더 크면 근 활동 과다가 상승하고 근 활동과다에 의해 생성된 힘이 구조적 내성을 능가하면 가장 낮은 구조적 내성을 가진 조직부터 파괴가 일어난다고 기술하고 있다. 여기서 Okeson은 stress를 주로 심리적, 정서적 원인으로 인한 stress로 표현하였는데 Dr. Fonder를 비롯한 DDS 주장론자들의 stress의 개념은 구조적, 육체적 distortion 특히 dental malocclusion에서 오는 stress가 정서적 불안에서 오는 stress보다 더 치유가 힘들고 TMD의 증상을 유발하는 원인 인자가 된다고 하는 것이 개념의 차이임을 다시 한번 밝혀둔다.

Okeson의 TMD공식에서 교합이 미치는 영향을 각 구성 성분별로 파악을 해보는 것이 중요한 것 같다.

① 부정교합이란 교합이 최고로 적절한 상태에서 벗어난 정도를 의미한다. 최적의 기능 교합기준에서 더 부합되도록 교합 상태를 변경시키면 상기 공식에서 부정 교합의 영향을 감소시키는 것이고 역으로 최적의 교합에 부합되지 않는 교합 변화일수록 부정 교합의 영향은 증대될 것이다.

② 정서적 stress를 일으키는 stress원은 변화가 많고 다양하여 치과 치료 시 그 원인 요소를 조절하기 어렵다 stress의 세계적인 대가 Hans Selye는 stress를 "어떤 요구에 대한 신체의 비 특이성 반응"으로 정의하고 stress의 원인 요소는 정신적, 심리적 요소뿐만 아니라 물리적, 화학적 변화도 똑같이 stressor로 작용할 수 있다는 것을 밝힌 바 있다.

Dr.Fonder는 malocclusion으로 인한 dental distress야말로 정신적 stress보다 더 치유가 힘들고 치과 의사의 치료 없이는 해결이 안 되는 중요한 stressor이며 TMD원인의 가장 중요한 인자라는 것은 앞에서 밝힌 바 있다. stress원의 형태와 강도의 인지도가 개체에 따라 다양하다는 점은 매우 중요하다. 어떤 사람에게는 stress원이 될 수 있는 것이 다른 사람에게는 stress원이 되지 않는다. 따라서 특정인에게 특정 stress원의 강도를 판단하기는 곤란하다. 따라서 정서적 stress가 근활동 과다를 상승시키는 정확한 기전은 분명치 않다.


현재까지 알려진 바로는 stress원은 시상하부(hypothalamus)를 활성화시켜 신체로 하여금 반응케 하는데 시상하부는 complex neural pathway를 통해 감마원 심성 활동을 상승시켜 방추내 근섬유를 수축시킨다. 이것은 근방추를 sensitize시켜 약간의 근신장으로도 반사성 수축을 야기케 한다. 이런 모든 영향이 근활동 과다를 일으켜 TMD의 원인 요소로 작용할 수 있게 한다.

③ 상기의 부정교합요소와 정서적 stress가 복합적으로 작용하여 근 활동 과다를 상승시키는 원인 요소로 작용하는 데 반하여 인간 개개인들은 정서적 stress뿐 아니라 어느 정도의 不全한 교합관계에 대해서도 적응할 수 있는 생리적 내성을 갖고 있다는 사실을 명심해야 된다.


내성의 수준은 동통 가지에서 볼 수 있듯이 개체마다 아주 다르다. 똑같이 해로운 자극에 노출되어도 동통을 느끼는 수준은 다르며 개체의 생리적 내성은 식사, 정신건강, 피로, 나이, 영양 상태, 하루중의 시간대에 따라서 달라질 수 있다. 이러한 개체간의 생리적 내성이 서로 상이함으로 인해 부정교합이나 정서적 stress의 강도가 TMD의 증상의 정도와 정비례하지 않을 수 있다는 사실을 증명해 준다. 그러나 개체의 생리적 내성도 교합이 최적의 상태로 Dlt을 때 전신 건강의 유지와 함께 보다 더 강해질 수 있으리라는 것은 충분히 상상할 수 있다.


④ 구조적 내성: 근 활동 과다의 상승이 계속되어도 저작계의 각 구조물들은 어느 정도까지는 증가된 힘에 견딜 수 있다. 그 구조를 형성하는 조직의 전반적인 건강이 특히 중요하다.


조직이 질환이나 감염에 의해 손상을 당하면 구조적 내성은 떨어지고 파괴가 더욱 쉽게 일어난다. 구조적 내성에 영향을 미칠 수 있는 중요한 요소 중의 하나는 교합상태이다. 교합이 건강하며 안정되어 있고 또 치열이 잘 배열되어 있으면 저작계의 구조는 과중한 부하에 더 쉽게 견딜 수 있다. 그러나 교합 상태가 불완전하면 강한 힘이 조직에 전달되어 조직이 힘에 견딜 수 없게 된다. 例로서 편측 구치상실시 그 쪽의 관절 부위가 이상 기능 활동의 힘을 견디지 못하며 구조적 파괴를 초래하는 경우나 교합을 적절하게 맞추지 못한 보철물로 인한 환자의 통증으로 나타나는 경우 등을 볼 수 있다.


 상기의 Okeson의 TMD공식에서 그 구성요소 각각을 살펴보면 결국 TMD의 원인 요소를 크게 두 가지 즉 부정 교합과 정서적 stress라고 볼 수 있다. 그러므로 TMD치료를 효과적으로 시행학 위해서는 이 두 가지 요소의 부가성을 감소시키는 방향으로 치료 목표를 설정해야 된다.


즉 교합 상태를 개선시키고 정서적 stress를 감소시켜 나가는 방법이다. 환자의 진단시 정서적 stress는 반드시 고려되어야 할 원인 요소임에는 틀림없다. 그러나 치과 의사가 TMD환자를 치료 할 때 정신적 요소를 조절하기는 어렵기 때문에 다른 원인 요소 즉 최적의 교합 상태를 맞춰주어 근 활동을 감소시켜 환자의 생리적 내성 이하로 줄여 준다면 TMD증상은 많이 개선될 것이다.


결국 Okeson주장대로 교합 치료는 치과 의사가 TMD치료를 할 수 있는 논리의 장이며 치과 의사가 정서적 stress를 감소시켜 주는 치료보다는 교합을 변화시켜 최적의 교합 상태로 만들어 주는 것이 현실적으로 훨씬 더 익숙 해져 있으며 TMD치료에 더 효과적인 대응 방법인 것만은 틀림없다. 이에 대해서 solberg는 교합 장애가 관절 장애의 원인으로서 필요한 지는 모르지만 충분조건은 아니다 라는 견해를 피력했으며 반대로 Fonder나 Justin. Jones같은 DDS 주창론자들은 턱관절 원판의 기능장애는 잘못 보내는 신경의 신호에 의한 것이지 잘못된 신경의 신호를 보내게 하는 원인은 아니다.


즉 가장 흔한 TMJ에서의 잘못된 신호(dysponetic signalling)는 턱사이 구치부를 적절히 지지해 주지 못하는 후방교합 때문이다. 많은 경우에 관절은 이에 적응하려는 시도로 변형(병적 또는 미발육)을 겪게 된다는 것이다 Okeson교수의 이야기처럼 고려한다든지 혹은 교합 기능을 제외하고 관절 부위의 기능만을 고려하는 것은 저작계의 생리를 전부 이해하였다고는 볼 수 없을 것 같으며 더 이상 TMD의 원인에서 교합이냐 혹은 정서적 stress냐를 논하는 것도 이제 진부한 논쟁임에는 틀림없다.


 우리는 local factor와 systemic factor전부를 고려해서 개개인에게 가장 main factor가 무엇인지 를 찾아내 해결함으로써 고통에서 환자를 벗어나게 해주는 것만이 진정으로 의사가 해야 될 과제가 아닌가 생각한다.