TMJ와 두통

작성자
tmj
작성일
2017-11-15 14:51
조회
99
Dr. Costen(1934)은 구치부의 결손으로 약간 고경이 낮아진 환자들에서는 과두가 후상방으로 전이되면서 auriculo temporal n.나 chorda tympani n.를 압박하여 두통이 온다고 하였으며 Sicher(1948)는 auriculo temporal n.가 과두의 압박을 받을 수 없다고 해부학적으로 반박하였으나 Ann-sofi Johanson(1990)은 건강한 사람의 TMJ는 auriculo temporal n.를 압박하지 않으나 TMD의 증상이 있는 사람의 해부학적 부검 결과에는 auriculo temporal n.가 과두의 압박을 받고 있다는 것을 증명한 바 있다.

Dr. Spahl(1990)은 저작근의 긴장을 많이 받는 TMD환자에서 frontal and supraorbital area의 pain은 과두의 후상방이동으로 superficial temporal artery가 압박을 받아 증가된 blood pressure는 external carotid artery의 다른 branch로 pressure가 redistribution된다. 이들 artery에는 pressure sensitive nociceptor가 풍부하여 headache가 생긴다는 carotid pressure redistribution ache가 생긴다는 carotid pressure redistribution theory를 발표한 바 있다. 그러나 일반적으로 두통을 일으키는 원인별로 보면 크게 근육긴장성 두통과 혈관성 두통으로 나눌 수 있으며 상기 두 가지이외에 삼차 신경통과 종양 및 염증성 증식에 의한 두통등으로 나눌 수 있다. Dr. Gelb는 이중 90%는 근육긴장성 두통이며 8%가 혈관성 두통(편두통이 가장 대표적인), 나머지가 약 2%정도라고 기술하고 있다.

1. 근육긴장성 두통(일명 tension headache)

9-14 pounds의 head무게를 받치고 있는 것은 불과 7개의 경추골이 담당을 하고 있고 이때 head posture의 균형을 잡아주는 결정적인 역할을 하악과 근육들이 해주게 되는 데 어떤 원인에 의해서   하악의 불균형이 오면 머리의 위치는 균형감을 잃게 되고 머리를 받치고 있는 모든 근육들은 긴장상태에 놓이게 되고 이렇게 되면 신체 전체의 근육도 이 긴장상태를 나누어 가지도록 강요되어 함께 긴장되기 시작한다. 여기다가 턱을 받치고 TV를 본다든지 전화기를 머리와 어깨 사이에 끼운채 대화를 나누는 좋지 않은 습관이나 자세가 불량한 사람, 성격이 아주 anxious해서 감정적 stress의 thresh hold가 낮은 사람들의 경우는 특히 쉽게 이들 긴장된 근육들이 spasm상태로 빠져들게 되어 혈액순환이 제대로 안되며 조직은 충분한 영양공급을 받을 수가 없게 되어 변성된 작은 결절을 형성케 되는데 이것인 pain producing trigger point(발통점)이다. 이 trigger point는 인체의 어느 부위에서나 발생할 수 있으나 저작근과 연관된 부위가 가장 호발 부위며 Gelb에 의하면 근육긴장성 두통의 75%는 턱의 불균형과 관계되는 것이라고 했다.



* 턱의 불균형을 초래하는 원인

1) 유전적으로 치아의 붕출 양태가 불규칙적이거나 턱의 size가 불균형을 갖고 있는 경우 턱의 위치는 균형을 잃어버리는 경우가 많다. 치과에서 교정이나 보철치료시 치과의사들은 정형적으로 턱의 바른 위치를 찾아주는 대신 치아의 배열관계만 중시하는 경향이 크므로 턱의 위치 불균형은 여러 치과 치료술식으로 경강되는게 아니라 더 심화되는 경향이 있다.
2) 영양상태: 태생기나 성장기 영양상태가 균형이 잡히지 않으면 치아는 바르게 맹출될 수 없고 결국은 턱의 불균형을 초래하게 된다.
3) 치아 결손 및 심한 우식증으로 약간 고경이 낮아지는 경우
4) 나쁜 악습관: 손가락을 빠는 습관, 혀를 내미는 순간, 이를 갈거나 깨무는 버릇
5) 사고: 외상성 blow, whiplash


* TMD와 연관된 통증의 호발 부위 및 관련 증상

1) 눈 뒤쪽, 관자놀이, 귀안, sinus, 악관절, 귀앞쪽, 귀의 상부, 귀뒤쪽에 통증
2) 머리의 한쪽 또는 양쪽에 심한 고통
3) 목뒤가 뻣뻣하고 통증이 있으며, 목안이 아픈 경우가 많다.
4) 때로는 sharp shoulder pain(점액낭염으로 오진하는 경우도 많음)
5) 팔과 손 다리로 방사성 통증이 야기되며 back pain등이 있어 disc의 rupture로 진단받기 가 쉽다.
6) 악관절에 clicking이나 crackling sound가 있고
7) 귀에서 이명증상이 흔히 있으며
8) sinus가 잘 막히고 현기증이 있는 경우가 많다.
9) 얼굴, 어깨, 다리길이 등의 feature imbalance가 있다.

* Modalities of treatment
1) Therapy for muscles and trigger points
ㄱ. hot pack: circulation증가 muscle tensioh감소
use 4 times/day for 15-20분
ㄴ.cold pack : tissue sensitivity를 감소시켜서 pain의 강도를 줄인다.
hot pack과 cold pack을 번갈아 시행하여 보다 효과적인 방법을 본인이 찾는 것이 중요하다.
ㄷ. topical applying anesthetics
Fluori-Methane이나 Ethyl Chloride사용으로 pain sensation을 줄여준다.
ㄹ. pain reducing instrument사용
ultra sound or electrical stimulant
ㅁ.low current전류: muscle relaxation, circulation증가

2) Correcting the jaw imbalance
    splint therapy(수개월)
보존, 보철, 교정적인 치료

3) Oral habit의 교정
혀를 입천장에다 대고 침을 삼키며 입을 벌리는 연습을 시킨다.
보통은 침을 삼킬 때가 아니면 치아는 상하로 닿지 않고 뜨게 되며 입술만 붙게 되어 있는 사실을 주지시켜 가만히 있을 때도 치아가 닿고 있다면 clenching이나 grinding을 할 가능성이 많다는 것을 알려 준다.

4) stress에 대처하는 훈련
    biofeedback, relaxation exercise(수영, jogging등 비경쟁적인 운동) self-hypnosis등

5) stress reducing diet

2. Vascular headache
(약 8%)Facial neuralgia Inflammation condition(약 2%

Vascular headache는 근육긴장성 두통이 dull ache인 반면 attack이 오면 머리의 한쪽 또는 양쪽으로 throbbing pain(박동성 통증)이 오는 것이 특징인데 가장 흔한 형태가 편두통(migraine)로 나타난다.



일반적으로 정확한 원인은 모르고 어떤 원인에 의해서건 처음에 혈관 특히 동맥이 수축하고 다음 blood flow가 이 혈관을 확장시키기 위해 혈관벽에 상처를 입혀 혈관은 염증을 일으켜 통증이 오는데 이 부위가 brain일 때 전형적인 migraine형태로 나타난다고 보고 있다.일부의 편두통 환자들은 통증이 시작되기 약 20분전쯤 두통의 전조를 느낄 수 있으며 이 경우 앞이 잘 안 보이고 사지에 마비감 같은 것을 느끼기도 하고 빛이나 환각상태가 일시적으로 나타나기도 하며 갑자기 말하는 것이나 글을 쓰기도 힘들어진다고 한다. 특히 nausea, vomiting이 가장 빈발하는 side effect로서 아마도 이때가 혈관이 수축되어서 뇌로 들어가는 혈액이 감소되는 시점인 것 같다고 많은 연구가들은 믿고 있다. 일단 두통이 시작되면 너무나 격심해서 아무것도 할 수 없으며 attack의 duration은 일반적으로 6-8시간, 따라서는 수일간을 지속되는 경우도 있고.tension headache와 combination된 경우도 많으며 이 경우 근육긴장성 두통의 치료가 상당히 도움이 되기도 한다.

유전적인 factor: 약 75%
sex: 여자가 약 90%다.
menosturation시작과 더불어 attack이 시작되어 menopausal stage에서 사라졌다고 하는 case도 있다.


  triggers:
① Ingestion of certain food(우유, 초코렛, 계란, 밀가루, 돼지고기, citrus fruits)
② stress
③ change in Hormone levels t

  treatment
① medication: ① Ergot preparation
② 항우울제
③ 혈압제재들

상기 약들은 대증요법 제재들이지 특효약은 아니다.
② 식이요법
③ 근육긴장성 두통의 control이 크게 도움을 주는 경우가 많다.



일반적으로 아직 원인과 치료가 명백하지 않은 vasculer headache에 대해서 Dr. Smith의 개념은 종래의 개념과는 아주 판이하다.

그 개념을 요약하면 다음의 4가지로 집약할 수 있다.


1) increased intracranial fluid congestion
2) occipital neuralgia
3) spinal dural tension
4) cranial suture restriction

cranial vault내에서 fluid volume의 homeostasis(향상성)가 유지되고 있는데 cranial-dentral-sacral complex의 불균형은 atlas를 비롯한 상부 경추골의 위치를 변화시키고 여기에 부착되어 있는 dural membrane으로 하여금 touquing현상을 일으켜 brain으로 들어가는 뇌척수액의 흐름을 원활치 못하게 하며 상부경추골의 변위는 또 vertebral artery의 이상 압박을 초래하여 뇌로 들어가는 blood의 흐름에도 장애를 주게 된다.
dural torquing현상을 cranial dural membrane에 tension을 야기하고 신경에 압박을 주게 되며 dural torque가 점증하면 cranial bone은 어느 한쪽으로 당겨지고 반대쪽은 released되는 현상 즉 flexion과 extension이 교대로 생길 수 있다. 이때 tension을 받는 부위에 심한 통증이 오는 즉 편두통 증상이 생기는 부위가 변화될 수 있을 것이니 편두통 환자들의 통증 발생 부위가 왜 그렇게 자주 바뀌는 가를 이해하는데 도움이 될 것 같다.



연관증상severe dull ache, facial pain,occipital pain, bruxis,malocclusion, ear pain, clicks,severe paroxysmal pain , throbbing pain, unilateral visual disturbance vfew hours, vomiting and nausea, neurologic, irritability , photophobia


지속되는 cranial distortion은 자율 신경중 부교감 신경부위를 과도하게 자극하여 ventric로부터 뇌척수액의 생산을 촉진하여 뇌압의 증가를 가져오게 한다.
또한 상부경추골의 위치 변화는 occipitoatlantal, 또 alanto-axial dysfunction을 야기하고 atlas의 transverse process를 한쪽방향으로 기울게 하여 바로앞의 jugular foramen주위의 sort tissue에 contracture와 swelling을 일으켜 cranial vault의 최대 outflow exit인 jugular vein의 venous outflow에 장애를 초래하여 brain내의 압력을 더욱더 증가시켜 머리가 터질듯이 아프게 한다.(throbbing migraine headache) 이때 jugular foramen을 통과하는 9번(glossopharyngeal N.) 10번(vagus N.) 11번 (Accessary N.) 두개신경도 장애를 받아 cardiac rhythm(심박), 소화, 내장기능의 장애를 초래하며 chronic sore throat등의 증상을 야기한다.

migraine으로 고통을 받는 환자들은 dural torquing이 잘 되는 구조적인 취약성을 갖고 있는 경우가 많은데 이러한 취약성은 dental malocclusion뿐만 아니라 distorted cranium, chronic muscle spasm(부착된bony structure를 변위시킨다.), spinal or pelvic weakness등으로부터 온 경우가 많은 것 같다. Dural torquing에 의한 cranial bone의 distortion은 cranial bone의 jamming을 야기하여 suture사이를 지나는 미세한 신경에 압박을 주게 되어 scalp에 tender area를 만들게 된다.


TMD환자들의 두피를 촉진해 보면 통증을 느끼는 부위는 대개 suture area가 많은 것은 이 때문인 것 같다. 구조적 distortion이 진행해 감에 따라 점증하는dural pressure는 뇌조직속의 CSF의 양이 줄어들면서 초기의 visual symptom이 생기기 시작한다. CSF의 흐름의 장애는 독성이 있는 대사성 산물의 축적을 가져오고 이는 신경성 장애를 일으킬 수 있으며 점증하는 cranial distortion과 뇌압은 부교감신경 부위를 과도하게 자극하여 위 내에는 pepsin과 lipase같은 소화 효소제의 배설을 촉진하여 위 내의 Hydrochloric Acid와 결합하여 protein을 파괴하는 강한 물질이 되어 위 안에 음식이 없을 경우 stomach lining mucosa를 자극해서 abdominal pain과 궤양을 야기한다. migraine환자가 초기에 nausea vomiting을 일으키는 것은 이러한 Toxic irritant를 제거하는 reflex mechanism으로 볼 수 있다.


또한 장내에는 pancreatic digestive enzym에다 gall bladder로부터 부교감신경의 과도한 자극이 있게 되면 이들 enzyme의 배설이 촉진되고 bile이 혼합되어서 적시에 음식이 혼합되지 않으면 소장의 점막에 궤양을 형성할 것이다. 이 경우 diarrhea는 chemicals을 배설시키는 body reflex로 해석할 수 있다. migraine환자의 증상중 nasal sinus의 blockage는histamine release로 기인된 것이며 빛에 과민반응을 보이는 것은 상부경추골의 위치이상으로 그 앞을 지나는 superior cervical sympathetic nerve ganglion의 자극으로 brain으로 들어가는 artery의 contraction으로 산소가 부족해지는 anoxia현상이 오게 되는데 이때 가장 크게 손상을 받는 부위가 occipital lobe로 이 부위에 집중되어 있는 visual reflex가 가장 크게 영향을 받아 나타나는 sympathetic dominance로 해석할 수 있을 것 같으며 nausea, vomiting, diarrhea, abdominal pain등은 위에서 설명한 부교감신경의 흥분으로 설명할 수 있으며 그후에 나타나는 fever는 gall bladder로부터 intestinal track으로 released된 stored toxin이 빈 장속으로 내던져지면 blood stream으로 흡수되어 이것을 빨리 내몰기 위한 body resistance mechanism으로 인해 열이 난다고 Smith는 해석하고 있다.


한편 보스톤 대학의 임상교수인 Dr. Ahlin과 Atkins는 muscle tension headache든 vascular headache의 증상을 나타내는 case든 plastic mouth guard를 사용하여 증상이 호전되는 TMJ연관두통의 경우 orthopedic appliance를 사용하여 mandible을 전하방으로 reposition시켜본 결과 상당한 증상의 개선이 있었다는 보고를 하였으며 이는 첫째로 condyle을 전하방으로 reposition시킴으로써 측두근의 insertion site를 전방으로 이동시켜 측두근의 anterior, medial, posterior fiber를 가장 생리적인 위치에 가도록 함으로써 spasm이 오지 않도록 막아준 결과인 것 같으며 둘째로 orthopedic appliance의 사용으로 posterior vertical dimension을 증가시켜서 disc의 posterior attachment의 elastic fiber로 하여금 앞쪽으로 전이되어 있는 disc를 다시금 condyle head와 articular surface사이의 생리적인 위치로 가게하여 생리학적 해부학적으로 근골격계가 평형상태를 회복하였기 때문이다. Hay(1976), Olesen(1978), Tfelt-Hansen(1981)등도 편두통의 증상이 pericranial muscle과 tendon insertion부위에서도 발생할 수 있다는 것을 보고하였으며 facial pain은 masseter와pterygoid muscle의 위치를 보다 생리적으로 균형잡아 주면 상당히 경감된다는 사실을 보고 한 점에서 상기의 Gelb나 Smith theory와 일치된다고 볼 수 있다.


사실 가장 발달된 현대의 첨단 의료기계들(computerized axial tomography(CAT SCAN)나 nuclear magnetic resonance(NMR))을 다 사용하고 모든 medical, dental history, physical examination, laboratory study 그리고 특수한 임상적 진단 방법을 다 동원하여도 head pain의 source를 완전히 밝혀내기는 어렵다는 것이 학자들의 공통된 의견이다. 이런 상황에서 Ahlin과 Atkins처럼 soft flexible plastic mouth guard를 잠잘 때 1-2주간 사용하여 증상의 변화를 관찰한 후 TMD와 연관성이 있다는 것이 밝혀지면 orthopendic appliance를 사용하여 치료에 임한다는 것은 저자들의 말처럼 임상의에겐 대단히 유익한 방법으로 생각된다.