1934년 이비인후과 의사인 Dr.Costen은 하악과두가 하악와(Mandbular fossa) 內에서 후방이나 내측으로 전이되면 내이측두신경(Auriculo temporal Nerve)이나 고삭신경(Chorda Tympani Nerve)를 자극하고, 원판 후조직(Retridiscal tissue)를  눌러서 만성적인 두통이 생기고 청각에 이상이 오며, 현기증, 숨막힐 듯한느낌(Stuffy sensation)이 오며, 귀안이나 주위에 작열감이 온다고 발표하였다.Dr.Gelb는 후방으로 전이된 과두(Condyle) Joint내의 악관절내장증(Interna Derangement)을 야기함으로써 과두(Condyle)의 위치를Concenteric 내지 보다 전하방의 4/7 position 을 회복시킴으로써 만성두통에 시달리는 만성 턱관절 장애 환자 수만명을 치료 하였다고 보고하였다. 미국의 Minnesota 의 Dr.Witzig을 중심으로 한  Dr.Shahl,Levandoski 등 기능 교정학파들은 하악과두의 위치를 Gelb의 4/7 position을 이상적인 위치로 잡아서 1991년 6500명이상의 중증 턱관절 장애를 재발과 수술 없이 완치 시켰다고 보고 하였다. Dr.Fonder는그의저서 "The Dental Physian" 에서 TMJ 장애는 DDS(Dental Distress Syndrome)의 한 증상에 불과하며 치아의 부정교합은 척추의 만곡을 일으키고 그에 따른 기능적 장애는 신체의 모든 시스템(Sysytem)을 통하여 질병으로 진전된다는 것을 증명하였고 실제로 DDS와 관계되는 전진적 질환이 360여 가지에 이른다는 것을 밝혀 내었다. Dr.Gerald Smith는 교합의 이상이 어떻게 전신적인 건강에 직접적인 이상이 초래하는가를 Cranial, CRA을 접목하여 고질적인 통증치료을 하고 있다. Dr.Leudon 은 턱장애가 만성적인 Effusion Type의 중위염의 원인이 된다는 것을 밝혀내고 기능적인 교정장치(Functional orthodontics Appliance)을 사용하여 많은 고질적인 중이명환자을 치료하였다고 보고 하였다.  본인의 소견으로는 TMJ 장애는 단순한 턱 통증 뿐만 아니라"두통, 편두통, 어깨걸림, 허리통증, 허리디스크, 우울증, 관절염, 소화불량, 불면증, 현기증, 얼굴경련, 만성피로, 관절염, 목, 목디스크, 뒷목뻐근, 이명, 난청, 중이염, 눈침침, 이갈이, 코골이, 신경통, 3차신경통 등이 공존힘으로 통상적인 턱치료만 하면 전신증상은 약간 소멸되거나 어떤 지점 이상으로 좋아지지 않으므로 반드시 전신치료인 Chiropracic, CRA, Cranial, AK 같은 전신요법을 병행해야 모든 증상이 깨끗이 소멸된다는 것이다. 또한 턱 치료에 주로 턱 안정장치(Splint)라는 것을 사용하는데 이 장치를 끼였다고 무조건 치료되는 것이 아니라 그 장치가 정말로 그 사람에게 딱 맞는 장치라야 한다는 것이다. 만약 장치를 끼었는데도 증상이 있다면 그 장치는 차라리 안 끼는것이 좋다는 것이다. 그 만큼 그 환자에게 딱 맞는 장치를 만들어 주는 의사의 역할이 중요하다는 것이다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 196 | 추천: 1
Dr.Smith에 의하면 Dental Origin의 부정교합은 상하 좌우 앞뒤의 Arch plane 의 불일치또는 이들조합의 변형으로 오는것으로 분류할수 있으며 이들중 악간 간격(Vertical Demension)의 부족 또는 상악골의 넓이가 좁은 경우가 가장 많다고 보고하였다. Dr.Weston Price는 1930년대부터 15만 마일을 여행하며 고립된 원주민들과 살면서 영양과 신체의 퇴화를 연구한 결과 현대의 서구화 된 음식이 어떤 영양소를 결핍시켜서 부정교합이 된다고 발표하였었다.  Dr.Dejarnette에 의하면 근육은 뼈(Bone)에 영향을 미치고 뼈(Bone)는 두개골 봉합선(Suture)에, Suture는 Dura(두개경막)에, Dura는 뇌(Brain)에 영향을 미친다고하였다. 턱 관절 환자에게서 가장 영향을 많이 받는 근육은 외익상근(External pterygoid muscle)과 내익상근(internal pterygoid)인데 이들은 모두 접형골(Sphenoid bone)과 하악골(Mandible)을 연결하고 있다. 아래그림참조 이들 근육들이 경직(Spasm)을 일으키게 되면 접형골은 당겨지게 되고 뼈는 근육의 영향에 가장 쉽게 변형되므로 접형골의 찌그러짐(Distortion)은 이곳에 부착되어 있는 대뇌천막(Tentorium cerebelli)에 긴장(Tension)을 야기하게되고, 결국은 이 대뇌천막을 통과하는 뇌신경에 압박을 주게되어 이들 뇌신경이 지배하는 기관에 영향을 주게된다. 아래그림참조 또한 뇌막동맥 구멍(Foramen spinosum)에는 뇌막의 혈액을 주로 담당하고 있는 중뇌막동맥 (Middle Meningeal artery)이 지나고 있으며 소익(Lesser wing)의 시각관( Optic canal)에는 제2뇌 신경인 시각신경(Optic Nerve)이 통과하고 있으며, 후각관(Olfactory canal)에는 냄새를 담당하고 있는 후각신경(Olfactory Nerve)이 통과하고 있으며, 대익과 소익 사이에 위치한 위눈확틈세(Superior orbital fissure)에는 안구의 위치와 움직임을 유지시켜주는 Occluar Muscle, Ciliary muscle,Rectus Muscle을 지배하는 3,4,6 뇌신경과 각막, Ciliary body,Iris, lacrimal gland,Conjuntiva,nasal mucous membrane, eyelid,eyebrow, eyelid 및 이마에 지각기능을 가진 3차신경 및 교감신경총(Sympathetic plexus)이 통과하고 있다. 뿐만 아니라 접형골의 Body인 Sella Tursica에는 호르몬중의 호르몬이라고 할 수 있는 뇌하수체(Pituitary gland)가 있으며 중요한 사실은 뇌하수체에는 안장가로막(Diaphragma sellae)을 관통하는 갈때기( Infundibulum)에 매달려있고 안장가로막에는 접형골의 앞뒤 침대돌기(clinoid process)에 부착되어있다. 이로 인하여 TMJ장애는 외익상근이나 내익상근의 경직(Spasm)은 접형골을 변형(Distortion)시킬 수 있고 이로 인한 뇌경막 (Dural Membrane)의 Torque and Tension은 신경뇌분비 기능까지 영향을 미칠 수 있는 것이다.  TMJ 장애증상은 접형골(Sphenoid bone)에 계속적으로 나쁜자극을 가하여 뇌하수체 로 하여금 ACTH를 분비케하여 부신(Adrenal Cortex)으로 하여금 Glucocorticoid 및 Stress에 대응하는 호르몬의 분비를 촉진하며 이는 또 이 호르몬 길항적인 인슐린(Insulin)의 분비를 촉진시키는 연쇄적인 반응을 일으키게 된다. 이런 경우 부정교합의 치료와 악간간격(Vertical Demension)의 회복으로 긴장되어 있던 저작근의 경직(Spasm)이 풀어지면 삐뚤어져 있던 머리와 어깨의 자세가 바로 잡혀지고 어긋나 있던 두 다리의 길이가같게되는 것은 쉽게 관찰 되며 이러한 변화는 즉시오며 치아의 교합상태가 변화 됨으로써 가역적으로 일어나는 것을 볼 수 있다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 231 | 추천: 0
머리를 받치고 있는 경추골의 전 후방에는 근육이 머리의 자세를 받치고 있는데 이 경우 전방쪽의 근육이 경추골에서 보다 멀리 떨어져 있으며 이들근육이 긴장하면 전방쪽의 근육은 지렛대 원리에 의해서 더 강한 힘을 발휘하여 머리를 앞으로 끌어오게 되며 앞으로 기울어 지는 머리의 자세를 바로 잡아 주기 위하여 경추의 후방에 위치한 근육들은 긴장을 유지하게 되어 턱장애 환자들은 대개가 뒷목이 뻣뻣하다는 호소를 하는 경우가 많다. 흔히 턱장애 환자의 머리가 앞으로 나와있고 경추의 정상적인 생리적 만곡상태를 잃어 버리고 목이 일자로 되어 이를 일자목, 거북이목(Military Neck )이라고 하기도 한다. 아래그림참조 New concepts in Craniomanibular and Chronic pain management by Harold Gelb p.119-120에서 인용 저작근의 긴장과 악간고경의 감소로 인한 교합의 변화는 측두근(Temporal Muscles)을 통하여 측두골(Temporal bone)과 두정골(Parietal bone)을 당겨서 Temporo-parietal, Occipito-temporal suture line에 Jamming을 초래하여 측두골이 Interalrnally or Externally loclking을 초래할 수도 있으며 특히 측두골의 Internally locking은 Head, jaw, ear, circulation, Neurolymphatics, equilibrium, muscle, ligament의 균형을 깨뜨리는 중요한 결과를 초래할 수도 있다. 또한 변화된 측두골과 후두골은 여기에서 origin 되는 Longissimus capitis muscle과 semi-spinalis capitis을 통하여 이들과 연계되는 ilium과 Sacral Crest에서 올라오는 Sacrospinalis muscle을 통하여 ilium의 위치를 변화시켜 뇌경막의 distortion을 통한 Sacrum의 위치 변화와 함께 Pelvic Joint에 영향을 미쳐 다리길이의 변화를 가져오게된다. 또한 긴장된 저작은 Shoulder girdle에 영향을 미치고 이는 또 근육과 근육에 부착된 근막과 함께 상부경추에 영향을 미쳐서 환추(Atlas)와 축추(Axis)가 비정상적인 위치로 변이되게 하여 흉추, 요추, 천추에 연쇄적인 Torsion을 일으켜 허리또는 골반에 통증을 일으키는 원인이 된다. 이렇게 되면 척추 내의 중추신경도 영향을 받게되며 특히 가슴부위에 척추신경들은 신체내의 모든 주요기관에 분포되고 있어 결국 턱의 위치이상은 TMJ Receptor로 하여금 인체의 각 Joint의 Receptor와 함께 인체의 구조적인 Balance를 유지하기 위해 activate되도록하여 인체 각기관에 Domino effect를 가져와 인체전체의 구조적, 신경학적, 생리학적면에도 영향을 미칠 수 있는 잠재적인 원인이 될 수 있는것은 인체에서 가장 긴 신경인 Sciatic Nerve인데 여기에는 약 300개정도의 Motor and Sensory Neuron 이 있는데 TMJ에는 약 3000개의 Motor and Sensory Neuron 이 있기 때문이다.(1988, Dr.Gerald Smith) 교합고경의 감소와 함께 폭경이 좁은 상악골은 하악의 운동을 방해하여 하악골로 하여금 후방으로 전이하게 만든다. class2의 deep bite같은 경우가 상악은 가해자가 되고 하악은 피해자가 되어 Neuromuscular Displacement of Mandible에 의한 SPDC(Superior Posterior Displacement of Condyle)를 일으키는 전형적인 예라 할 수 있겠다. 또 한편으로 감소된 악간고경과 변위된 하악의 위치는 CASEY GUZAY의 QUADRANTUM THEOREM에 의하면 하악운동의 중심위치인 제 2 경추의 Odontoid process위치 변화를 초래케 되어 제 1, 2, 3 경추에 부착되어 있는 뇌경막(duramater)을 비틀리게 만들어 spinal cord의 상부에 위치한 생명중추인 brain stem의 기능장애를 유발하여 심장박동, 호흡, 혈압에 이상을 초래할 수 있으며 또한 상부경추골의 위치이상은 C1, C2, C3 앞을 지나는 superior cervical sympathetic nerve ganglion을 자극하여 skull, 눈, 귀로 들어가는 artery를 수축시켜 sinusitis, tinnitus를 야기하며 정신집중이 안 되고 생각이 clear하게 되지 않는 요인이 될 수도 있으며 또한 뇌경막의 torquing과 증가 된 tension은 brain 내의 parasympathetic nerve의 기능을 항진시켜 눈물과 침의 분비를 촉진하고 뇌 척수액의 생산을 자극하여 결국skull내의 내압을 증가시켜 머리가 터질 듯이 아프게 되는 등 중추신경계에 뇌 척수액의 공급이나 혈액 순환에 장애를 일으켜 자율신경 전체의 기능에 이상을 초래 할 수도 있다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 185 | 추천: 0
턱과 치아의 불균형으로 인해 악관절을 구성하는 하악골의 기능을 조절하는 신경과 근육의 불균형이 생기면 가장 movable한 atlas와 axis의 위치 전이가 오게 되고 이에 경추 1, 2, 3 번에 부착된 경막은 Torgue現象이 생겨 spinal cord의 상부 brain stem에 가장 큰 부담을 줄 가능성이 높다.    TMD환자가 왜 원인불명의 그렇게 많은 전신적 불편 증상을 갖고 있느냐를 이해하는 데는 아마도 TMD의 근본적인 문제는 중추신경계와 연관 되어져 있고 그 중 에서도 특히 brain stem과의 연관성을 이해하지 않으면 안 될 것 같다. brain stem은 spinal cord와 대뇌를 연결하는 위치에 있는 brain의 한 부분이며 diencephalon(thalamus and hypothalamus), midbrain, pons그리고 medulla oblongata로 구성되어 있다. * DIENCEPHALON 3rd ventricle을 감싸고 있으며 주로nuclei로 불려지는 gray matter로 구성되어 있다. thalamus, hypothalamus 이외에도 optic N. fiber가 지나는 optic tract와 optic N. fiber가 교차하면서 형성된 optic chiasma, pituitary gland가 부착되어 있는 infundibulum, 뇌하수체의 후배엽 등이 여기에 포함된다. * Thalamus 신체 각 부위에서 올라오는 (후각만 제외) sensory impulse를 대뇌피질의 적당 한 부위로 전달해 주는 통로 역할을 하며 대뇌피질이 sensory stimulation의 근원지이지만 thalamus도 통증, 촉감, 체온 같은 일반적 감각의 자각은 여기서 나오게 된다. * Hypothalamus 대뇌피질, thalamus, brain stem의 다른 부위간의 자극을 상호 연결시켜 주는 통로 역할을 하며 신경계와 내분비계 사이를 연결시켜 다양한 내장활동을 조절하여 homeostasis를 유지시켜 주는 중요한 역할을 하고 있다.1. 맥박과 혈압의 조절 2. 체온의 조절 3. 수분과 전해질의 조절 4. 공복감과 체중의 조절 5. 위장과 장의 움직임과 선상분비의 조절 6. 신경분비물질을 생산하여 뇌하수체 선을 자극하여 여러 가지 호르몬을 방출토록하며 성장의 조절에 도움을 주고 여러 내분비선들로 하여금 생산적인 physiology에 대처토록 도움을 준다. 7. 수면과 불면을 조절특히 대뇌의 전두엽과 후두엽의 medial portion은 여기 Diencephalon과 Basal ganglia등과 연결하여 대뇌변연계(limbic system)를 구성하며 이곳에서는 인간의 감정적 경험과 표현을 총괄하여 인간의 활동 방향을 수정, 제시해 주기도 한다. 공포와 성냄, 기쁨과 슬픔의 감정을 생산하기도 하며 생명을 위협하는 인간의 육체적, 정신적 혼돈 상태를 지각하며 생존의 기회를 증가시키는 방향을 개체가 나아가도록 안내 해 주는 역할을 하게 된다. Hans Selye의 Stress theory에 의하면 stress는 특히 Hypothalamus의 정중융기부에 영향을 미쳐 이곳에 조직 화학적으로 존재가 입증된 CRF(corticotrophic hormone releasing factor)를 유리시켜 시상하부와 뇌하수체 문맥계통을 통하여 뇌하수체 내의 제2 모세관총으로 들어가 ACTH(Adrenocortico trophic Hormone)분비를 자극시킨다. ACTH의 영향으로 Adrenal cortex는 glucocorticoids(cortisol과 corticosterone)의 생성을 유도하여 glyconeogenesis(당질신생)를 일으켜 신체에서 필요한 energy를 즉각 공급토록 하며 또 이들은 여러 가지 다른 효소로 조직된 적응성 신진대사 반응을 용이하게 하고 염증은 물론 면역반응을 억제하여 신체가 잠재적인 병원체와 공존하도록 도와준다. * Midbrain(Mesencephalon) brainstem의 lower part와 spinal cord를 brain의 상부와 연결시켜 주는 myelinated신경섬유 의 다발로 구성되어 있다.Midbrain에는 reflex center로 작용하는 여러 덩어리의 gray matter가 있다. 주요 내용물에는 1. 제 3, 4 ventricle을 연결하는 cerebral aqueduct 2. 대뇌와 중추신경의 lower part를 연결하는 motor pathway인 cerebral   peduncles과 이 밑에 thalamus로 향하는 impulse를 전달하는 지각 신경의 큰 다발들이 있으며 3. 고개를 돌려 물체를 볼 수 있도록 조절해 주는 visual reflex center와 필요할 때 소리가 더 잘 들리도록 고개를 돌리게 해 주는 auditory reflex center가 있으며 4. 중앙 부위에는 대뇌의 중앙부와 spinal cord의 중앙부를 연결시켜 인체의 자세를 유지시켜 주는 reflex center인 red nucleus라는 gray matter가 존재한다. * Pons Dorsal portion에는 Medulla oblongata로 부터 대뇌로 자극을 연결하는 Longitudinal N, fiber로 구성되어 있고 Ventral portion에는 대뇌로 부터 소뇌 중앙부로 자극을 전달하는 Transverse N. fiber의 커다란 Bundle로 구성. Pons의 여러 Nuclei들은 말초신경으로부터 Brain중앙으로 Sensory impulse를 전달한다. 또 다른 Nuclei들은 연수의 Center와 함께 호흡의 빈도와 깊이를 조절하는데 관여한다. * Medulla oblongata Foramen magnum으로 부터 pons까지의 spinal cord의 상부를 말한다. spinal cord로 부터 올라오는 자극을 brainstem상부나 보다 위쪽의 brain center로 전달해 준다. 주요기능 1. Cardiac center: cardiac center내에서 originating하는 자극들은 peripheral N.로 heart에 전달되고 이들 말초신경들의 자극은 심장박동을 증가 혹은 감소시키는 원인으로 작용한다. 2. Vasomotor center: 이 center내의 어떤 세포들은 자극을 혈관별의 평활근으로 보내서 수축하도록 만든다. 이 결과 혈압은 상승된다. 이 center의 또다른 세포들은 반대로 혈관을 확장시켜서 혈압을 떨어뜨리는 역할도 한다. 3. Respiratory center: pons내의 center들과 함께 작용하여 호흡의 빈도, 리듬 깊이를 조절해주는 작용을 한다. 연수내의 다른 어떤 nuclei들은 기침, 재채기, 연하작용, 구토 등의 Nonvital   reflex의 center로 기능하기도 한다. medulla에는 vital reflex center가 있으므로 이 부위를 잘못  다치면 치명적인 결과를 가져오는 경우도 있다. * Reticular Formation Spinal cord의 상부로부터 Diencephalon속까지 Brainstem 상호 간에 신경섬유의 복잡한 Network로 산재해 있으며 자극을 상호 연결시켜주는 역할을 한다. Sensory impulse가 Reticular formation에 도달하면 곧바로 대뇌피질을 활성화시켜 깨어있는 상태가 되도록 만들어 준다. Reticular formation의 activity가 감소되면 수면의 상태가 되고 어떤 injury로 인해 기능이 정지되면 인체는 무의식 상태가 되어서 아무리 강한 자극을 주어도 깨어나지 못하게 된다. Reticular formation은 sensory impulse를 중요한 자극과 그렇지 못한 자극으로 구별해서 대뇌피질로 전달하는 filtering역할을 담당하며 보다 중요한 정보에는 대뇌 피질로 하여금 집중할 수 있도록 해 준다. 또한 reticular formation은 motor activity를 조절하는 역할도 해서 여러 가지 skeletal muscle이 똑같이 함께 움직일 수 있도록 해주며 spinal reflex에 영향을 주어 어떤 reflex는 억제되고 다른 것은 고양되도록 해 준다.이상 간단히 소개한 brainstem의 기능 이외에도 cranial nerve 12개중 1번 olfactory N.를 제외한 11개의 cranial N.의 origin이 brainstem이라는 사실을 생각할 때 상부 경추골의 위치 이상이 여기에 부착된 dura를 비틀어서 spinal cord 상부의 brainstem에 이상 자극을 줄 때 나타날 수 있는 인체 각 기관의 기능장애는 충분히 상상하고도 남음이 있을 것이다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 293 | 추천: -2
자율신경계는 심장근육, 평활근 및 선상조직에 분포되어 내외 측의 자극에 대해 인체가 자율적으로 적당히 대처하도록 변화시키는 기능을 하고 있다. 이 system은 일반적으로 서로 상방된 기능을 하고 있는 교감신경과 부교감신경으로 나누어진다. 교감신경을 주로 심한 stress 또는 긴급한 상황 시에 인체의 각 기관들이 재빨리 그 상황에 대처하도록 기능하며 부교감신경은 이런 긴장된 인체의 각 기관들을 원상으로 복귀시키는 기능을 하고 있다. 이러한 교감신경의 작용을 이해하기 위해서 우리는 다음과 같은 상황을 가정해 볼 수 있 겠다. 숲 속을 거닐다가 갑자기 아주 위험한 맹수를 만났다고 해보자. 이 위급한 상황에 대처하기 위하여 skeletal muscle들은 재빨리 활성화 되어져야 할 것이고 근육이 activate되기 위해서는 원활한 혈액 공급을 위한 혈관 확장이 뒤따를 것이며 심장은 심하게 박동해야 될 것이고 여기에는 심장으로 상당량의 혈액공급을 위한 관상동맥의 확장이 따르게 될 것이다.그러나 이때 내장기관이나 피부의 혈관은 위급한 상황에서 blood의 필요가 크게 없으므로 오히려 수축될 것이다.  위나 장의 활동도 감소될 것이며 cardic output의 증가로 많은 양의 산소공급이 필요해져서 기관지는 확장될 것이다. 고속으로 움직이는 동안 visual input의 양을 증가시키기 위해 pupil은 확대될 것이다. 긴장에 의한 입모근(piloerector muscle)의 자극은 증가될 것이며 심하게 일하는 인체 각 기관의 체온 조절을 위해 땀의 분비는 증가될 것이다. 부교감신경의 기능은 위와 같은 긴급상황이 지나고 편안한 곳에서 휴식을 취하면서 맛있는 음식을 먹는 상황을 가정해 보면 된다. 신경생리학적으로 자율신경의 조절중추는 hypothalamus이고 Brain stem을 통한 자율신경계의 Descending projection은 대단히 복잡하고 이는 주로 Reticular formation에서 concentration된다. 자율신경계의 조절중추가 Brain stem내에 있다는 것은 교합과 TMD 및 하악의 위치가 상부 경추의 안정성에 미치는 영향 그리고 상부경추골의 위치변화가 그곳에 부착되어 있는 뇌경막에 얼마나 큰 영향을 미치는가를 생각해 볼 때 TMD치료를 당당하고 있는 치과의사들에게는 많은 것을 시사해 주는 것 같다. Peripheral autonomic nerves는 원심성 motor fiber와 구심성 sensory fiber로 구성되서 있으며 sensory axon의 cell bodies는 spinal ganglia에 위치하고 있고 이중 많은 sensory nerve fiber는 동통과 GI disturbance에 대한 정보를 중추신경계에 전달하며 일부는 다양한 자율신경성 반사작용에 요구되는 input에 기여하고 있다. 교감신경의 motor axon의 cell body는 thoracic cord의 상부에서 lumbar cord의 상부까지 뻗쳐 있는 spinal gray matter의 lateral horn에 위치하고 있지만 sympathetic ganglia는 cervical과 sacral level에서 발견된다. 교감신경은 spinal nerve에서 intervetebral foramen을 통해서 sympathetic ganglion으로 들어가며 이들은 sympathetic trunk에 의해서 종적으로 연결된다. sympathetic ganglia에서 나온 nerve fiber는 각 내장기관들, 혈관 glands 및 눈 등에 분포된다. parsympathetic axon의 cell bodies는 Edinger-Westphal nucleus, superior and inferior salivatory nuclei, the dosal nucleus of the vagus nerve and lateral horn of the sacral cord를 포함하는 여러 brain stem에 산재 해 있다. CNS에서 autonomic ganglia가지의 fiber를 preganglionic fiber라 하고 ganglia에서 target organ까지의 fiber를 post ganglionic fiber라 부른다.Acetylcholine은 norepinephrine을 분비하는 post ganglionic fiber를 제외한 모든 autonomic nerve endings에서 분비되는 chemical transmitter이다. 구조적으로 보면 중추신경의 cranium과 sacrum부위는 주로 부교감신경의 흥분과 spine의 thoracolumbar area는 교감신경의 흥분과 관계가 깊다. TMD환자에서 상부경추골의 위치 이상은 그 앞을 지나는 superior cervical sympathetic N. ganglion을 자극하여 교감신경의 흥분과 관계가 깊으며 교감신경의 흥분은 skull로 들어가는 artery를 수축시켜 brain내에 anoxia를 초래하게 되어 특히 대뇌피질의 occipital lobe가 크게 영향을 받아 그의 주기능인 vision에 관계되는 sensory dysfunction을 야기할 수도 있으며, eye, ear로 들어가는 미세동맥의 수축으로 귀안에서 이상한 소리가 들리는 이명증도 올 수가 있고 홍채염, 축농증 등의 발생을 쉽게하며 때로는 만성적인 혈압의 상승을 가져올 수도 있다.  상부경추골에 부착된 Dura의 torquing으로 야기된 Dural membrane의 tension과 CSF의 정체 및 증가로 인한 뇌압의 증가는 부교감신경의 흥분을 야기하여 stomach과 intestine의 secretion이 증가되어 nausea, vomiting이 오고 뇌척수액의 생산을 촉진하여 뇌압을 더욱더 상승시켜 머리를 터질 듯이 아프게 하거나 분비가 촉진된 bile acid가 비어 있는 Duodenum으로 흘러 들어 때로는 설사나 변비등이 반복되는 생리적 현상을 초래할 수도 있는 원인 제공이 된다. Vertical이 collapse되는 TMD환자들은 흔히 머리가 앞으로 flexion되어 skull로 들어가는 혈액의 양뿐만 아니라 spinal cord안의 blood circulation도 감소하여 spinal cord에 이상자극을 줄 수 있으며 변위된 상부경추골의 자극으로 영향을 받는 trigeminal n.는 brin stem의 trigeminal n.는 brain stem의 trigeminal nucleus를 자극하여 전혀 관계가 없어 보이는 trigeminal nucleus를 자극하여 전혀 관계가 없어 보이는 trigeminal n.가 분포되는 피부에까지 이상자극을 줄 수도 있다. 전술한 바와 같이 cranium, vertebra 그리고 sacrum은 dural tube에 의하여 함께 연결되어 있다. 이러한 해부학적 연관관계를 이해하면 pelvic이 sacrum의 distortion은 dural tension을 유발할 수도 있고 dural tension은 tissue tension을 야기하고 motor n.의 irritation을 주며 cervical back pressure와 함께 intracranial fluid의 outflow가 장애를 받을 수 있으며visceral-somatic and somatic-visceral autonomic syndrome을 흔히 야기하게 된다. Dura mater는 CNS와 autonomic n. system에 영향을 주며 Dural membrane에는 blood supply가 아주 적은 데 sympathetic n.의 항진으로 인한 artery의 수축으로 또 dural torquing이나 dural pulling으로 혈액 순환장애가 오면 membrane tissue에 anoxia가 오기 쉬우며 이런 경우 중추신경이나 자율신경계에 비정상적인 자극을 주기가 쉽다. dural membrane의 torquing은 비정상적로 trigeminal nerve의 ganglion에 자극을 주어 trigeminal neuralgia를 일으킨다는 설도 있으며 dural tension이 발생하는 부위에 따라서 두통의 발생부위가 달라지게 되는 것이 migraine환자에서 두통의 위치가 왜 달라지게 되는 가를 이해하는데 도움이 될 것 같다. sympathetic portion: -: 인체가 응급시 대처하도록 해 준다. ① 혈압을 증가시키고 ② heart rate를 증가시키고-coronary artery확장 ③ breathing이 증가되고 ④ digestion은 감소가 되며 ⑤ blood suger level은 올라가며 ⑥ eye pupil을 확대: 빛에 sensitive해진다. ⑦ bronchi: dilatation ⑧ arteries in skeletal muscle: dilatation ⑨ blood vessels in the skin and viscera : constriction ⑩ piloerector muscle: stimulated ⑪ sweat glands : stimulated parasympathetic portion:  -교감신경계에 대한counter balance ① stomach, intestine의 secretion증가 ② gall bladder의 수축 ③ diarrhea, nausea ④ slow heart rate ⑤ focus를 조절하는 근육의 spasming으로 eye pupil의 수축 ⑥ bronchi: constrction ⑦ blood vessels in the skin and viscera: dilation이해를 돕기 위하여 nervous system의 subdivision을 요약하면 1. CNS(Central Nervous System) a. brain b. spinal cord 2. peripheral nervous system (PNS) a. cranial nerves arising from the brain 1) somatic fibers connecting to the skin and skeletal muscles: motor nerve and sensory        nerve 2) Autonomic fibers connecting to visceral organs: sympathetic and parasymathetic nerve b. spinal nerves arising from the spinal cord 1) somatic fibers connecting to the skin and skeletal muscles: motor and sensory nerve 2) Autonomic fibers connecting to visceral organs: sympathetic and parasympathetic nerve
2017-11-15 | tmj | 조회: 242 | 추천: 0
1.발생론 치과의사는 발생학적으로 신경계통과 동일한 origin을 갖는 구강조직을 치료하는 신경과의사다. 턱과 치아의 발생은 난자 수정후 3∼4주 안에 ectoderm(외배엽)부분이 두꺼워지고 함입하여 신경관(neural tube)이 형성되고 이 신경관으로부터 brain을 비롯한 중추신경계통이 발달되며 이것이 전체 몸의 통제와 관리를 한다. 외배엽의 신경판(ectodermal neural plate)이 신경관을 형성하기 위해 함입할때 어떤 세포들은 신경융기(neural crest)를 형성한다.신경 융기 세포의 위치는 외배엽과 통제 계통 사이에 있으며 여기서 주위와 안의 조절 계통사이에 연락망을 형성한다. 이 세포들의 파생체들은 정보를 받고 전달한다. 신경 융기세포에서 발생되는 최종 유도체로는 Enamel을 제외한 Dental system과 척추 신경절(dosal spinal ganglia), 모든 지각 세포(censory cells), 교감과 부교감신경절 세포, 부신수질세포(adrenal medulla cells) 수막세포(pia mater cells), 지주막세포(arachnoid cells)등 이다. 치아를 포함하는 구강조직은 그 발생에서 신경조직과 같으며 치과적 치료의 본질은 바로 신경학절 치료이며 치열 교정이나 악관절 치료를 포함한 구강 수술은 바로 신경 계통의 수술이다. 환자 치료시 치과 의사는 신경학적으로 부족한 것과 잘못된 점을 물어야 하며 행하여질 치료 시 전체 인체에 신경학적으로 어떠한 영향을 주는지를 고려하여야 한다. 신경 융기 파생체의 두 가지 기본 기능은 자기 자극 감수(proprioception)와 근육 운동 감각(kinesthesia)이다. 즉 몸이 외부 환경에서 제 위치를 유지하게 하며 공간에서 한 부분이 다른 부분에 적당하게 부합되도록 해 준다. periodental ligament와 TMJ의 proprioception은 잘 알려져 있다. 치과 의술은 치료에서 잘못된 치아의 교합상태, 턱의 어긋남, 측두하악골의 기능 부진등에 의한 잘못된 자기 자극 감수 정보를 무시하는 경향이 있다. 치열 중 크기의 부조화, 치아 크기의 부조화, 위와 아래 턱의 부조화, 두개골과 턱의 부조화 등을 치아 문제나 교정 문제로만 보지 말고 신경학적인 영향에 대해 인식해야 된다. 특히 상악 4전치와 premaxilla는 태생학적으로 뇌의 전방부인 fore brain에서 발생되기 때문에 아주 중요한 신경학적 역할을 하게 되는바 이 부위에 가해지는 외부적 압박, 치아와 악골의 위상의 변화 또는 이 부위의 발육 부진 등은 많은 경우에 신경계의 기능에 심각한 장애를 야기한다. 전뇌에서 thalamus, hypothalamus pituitary gland의 반 (다른 반쪽은 dental system이 형성)그리고 뇌의 반구가 발생되며 추가로 premaxilla와 코의 중앙과 윗 입술이 발생한다. 부적절한 치열궁의 형태, 교합 및 턱과 턱의 관계는 두개골의 적절한 운동에도 영향을 미치며 이는 또한 뇌 척수액의 움직임과 혈액의 흐름에 영양을 미치며 신경과 다른 조직에 미묘한 압력을 준다. 2. STRESS와 DDS STRESS의 또 다른 해석(by Dr. Selye) 종래의 심적이고 정신적인 원인에서 오는 것이라고 본 반면 Selye는 비 특정적으로 유발된 생체내의 모든 변화에 의한 특정 증상을 나타내는 상태라고 정의하였다. 즉 stress는 화학 물질, 병균 및 육체적인 불균형에 의해서도 유발된다는 것이다.  즉 그는 전신 마취 하에서 수술 도중에도 stress의 개념을 정신적인 원인 만에서 육체적인 원인까지를 포함하는 폭넓은 개념으로 확대하였으며 이로서 정신적인 아무런 stress요인이 발견되지 않아 원인 치료가 불가능했던 위궤양이나 고혈압 및 두통등으로 고생하는 환자에게서 육체적 또는 물리 화학적인 stress인자를 발견하여 제거함으로써 근본적으로 치료할 수 있는 길을 열어놓았다. Dr. Fonder는 치아가 이러한 육체적 또는 물리적 stress의 원인이 된다는 것을 발견하여 치아성 stress증후군(Dental Distress Syndrome D.D.S)의 theory를 정립, 발표하였다. 그에 의하면 치아의 부정 교합은 신경 계통과 내분비 계통에 직간접적으로 영향을 주며 악악면과 목 주위의 근육에 stress로 작용하여 이 근육들에 이상을 초래하며 근육통, 신경통 또는 척추의 이상 만곡증 등을 야기시키며 나아가 여러 형태의 만성통증, 호흡기 질환, 위장계 질환, 피부 질환 수많은 질환과 연관 관계를 맺고 있다는 것을 임상적 연구 결과를 통하여 보고하였다. Hans Selye는 stress에 의하여 일상적으로 신체에 변화를 가져오는 증후군을 총체적인 적응 증후군(The General Adaptation Syndrome G.A.S.)이라고 망명하였다. 세계적으로 많은 과학자들의 연구를 검토한 후에 Seyle교수의 딜레마는 어떠한 신체의 stress가 인간의 몸 안에서 G.A.S.를 유발시키는가에 대한 것이었다. Dr. Fonder는 비정상적인 Dental stress는 치과 의사가 그것을 해결하지 않는 한 반복해서 Seyle교수가 명명한 G.A.S를 유발하는 중요한 원인 인자라고 믿고 있다. Seyle교수가 Fonder의 치아 stress에 대한 연구를 알게 된 후 그는 Fonder를 세계적인 stress학회에 강사로 초대하였고 Fonder의 책에 서문과 한 chapter를 기술하였으며 여기서 그는 치아에서 기인한 특정한 stress가 인류생활의 건강과 질병에 원간의 밀접한 협조 관계를 통해 크 진전을 이룰 수 있다. 기술하였다. 일본의 Kiyoshi Maehara교수는 15명의 의, 치과 연구 단체를 구성하여 구치부의 생리학적 지지를 회복시켜주는 template라는 특수한 splint로 전통적인 치료에 의해 고칠 수 없는 만성질환자 6000명 이상을 치료하였다고 보고하였다. 그들의 치료에는 진전마비증(parkinsonism), 간질(epilepsy) 및 위장의 모든 질환자들까지 포함된다. 치아성 stress증후군 환자들은 두통, 현기증, 청각상실, 우울, 공연한 걱정, 신경증, 건망증, 자살, 불면증, 부비동염, 피로, 소화 불량, 변비, 궤양, 피부염, 알러지, 빈뇨증, 신장과 방광의 합병증, 손과 발의 냉증, 신체의 통증과 무감각, 성생활의 불만족 및 부인과 문제등을 호소한다. DDS의제거는 이러한 만성질환을 치료하며 신체 화학과 혈액의 상태를 정상화 시켜준다고 Dr. Fonder는 그의 저서 DDS에서 보고하고 있다. 그에 의하면 전통적인 치료법으로 잘 해결이 안 되는 만성 질환이나 원인 불명의 질병이 DDS의 제거에 반응을 하는 경우가 많았다고 한다. 즉 치아의 부정교합상태와 이의 결과로 생긴 긴장 원인을 제거함으로써 치아 조직과 치아만을 치료하는 것이 아니고 환자를 생물학적 통합체로서 전반적인 건강을 되찾게 해 줄 수 있다는 것이다. 정신과 육체를 가진 전체적 인간을 치료를 목적으로 세분화시킬 수는 없다. 인체를 전체로 좀더 잘 이해하기 위해서는 치과와 연결된   타의학분야 와   많은 협력이 필요하다. Fonder의 치과성 스트레스 증후군(D.D.S) 1. 일반적인 증상들 A. 만성적인 피로(낮은 hemoglobin.미 성숙 혈구 세포) 89% B. 신경적인 긴장 증가 86% C. 권태감 61% D. 불면증(깨었을 때 피곤함) 78% E. 손의 무감각(잠을 깨었을 때 손과 발이 저림) 32% F. 손과 발의 냉증(순환장애) 67% G. 허리와 다리의 아픔(피곤함 또는 동통) 47% H. 목마름(물을 마셔도 가시지 않음) 43% I. 음식을 조금씩 계속하여 섭취함(만족하지 못함) J. 혈액(질과 양의 변화, 불규칙한 세포:치료 1주 후 세포벽이 두꺼워짐) K. 헤모글로빈의 저하 L. 갑상선 활동 저하(거의 대부분에서 나타남) M. 창백한 얼굴 N. 무디고 반짝거리지 않는 눈2. 턱 관절(TMJ)부위와 저작 기관에서 나타나는 증상 1. 마찰음 (crepitation) 100% 2. 염 좌 (subluxation) 100% 3. 통증 혹은 예민한(pain or tenderness) 100% 4. 입의 개폐 곤란 및 턱이 "Z"자 형태로 움직임 100% (이연구는 상기한 네가지의 증상을 모두 나타내는 환자를 대상으로 하였다.)3. 구강 내의 증상 a. 치아 주위의 무감각 13% b. 치통의 건조 14% c. 입안의 건조 18% d. 치아의 마모 증 89% e. 치아의 주위조직 염(잇몸질환) 68% f. 작열 감(burning sense) 14% g. 부종과 부푼 입술 9% h. 끈적끈적한 침(ropey saliva) 64%4. 귀의 증상 (pathology of the ear) 1. 중이염(어린이에게는 흔하며 성인은 특별한 경우) 2. 심한 귀에지(cerumen, wax) 85% 3. 가려움증(가끔) 74% 4. 이명(귀에 종소리가 나거나 큰 잡음이 들리는 등 다양함) 92% 5. 귀의 통증(가끔) 23% 6. 현기증(어지럼증과 균형 감각의74% 상실) 7.넘어짐(갑작스런 자세의 불균형) 7% 8. 청각상실(전형적인 증상으로 종종 심하게 나타남) 97% 5. 머리와 목의 통증 1. 두통 a. 여성(편두통과 부비동 두통이 흔함)99% b. 남성 (편두통은 흔하지 않으나 부비동 두통은 흔함) 49% 2. 민감한 두피(여성에게 흔함) 3. 신경통(계속적 혹은 간헐적) 82% 4. 목덜미와 어깨(둔하게 아프거나 94%무감각증) 6. 부비동과 인후 1. 코 뒤의 점액 누출 증 (post nasal drip) 93% 2. 목구멍을 습관적으로 깨끗이 하려 함 84% 3. 부비동 염(만성적 혹은 급성적 재발) 86% 4. 만성적 감기 58% 5. 후두염(만성적 혹은 가끔씩) 6. 만성적인 편도선염(편도선염은 어린이에게 흔함) 7. 알러 지 증상 a. 재채기(가끔씩 혹은 발작적으로) 57% b. 건초열(hay fever) 21% c. 천식(asthma) 7% 8. 눈의 증상 (약간의 눈의 증상은 일반적으로 발견 됨) 84% A. 충혈(injection): 매우 흔함 B. 홍채 염(iritis): 가끔씩 C. 공막 염(sclerites): 가끔씩 D. 광선 현기증(photophobia): 진전된 경우에는 흔함 F. 가려움: 매우 흔함 G. 작열 감: 꽤 흔함 H. 눈물 과다증(tearing): 꽤 흔함 I. 눈 밑 근육의 경련(정기적) 9. 피부와 머리카락의 증상 A. 건조한 피부(손과 머리피부는 흔하며 얼굴과 몸통은 덜 흔함) 93% B. 피부 발진(흔한 문제임) 9% C. 피부염 6% D. 여드름(십대들에게 흔함) 6% E. 건조하고 부서지기 쉬운 머리카락(여성에게 잘 나타남) F. 다량의 탈모(여성에게 흔함) 10. 내장 계통의 증상(visceral syndrome) 94% A. 소화 불량 59% B. 가슴앓이(속 쓰림 증) 27% C. 뱃속의 부글거림 29% D. 메스꺼움 13% E. 변비(가끔 만성적) 92% F. 다량의 탈모(여성에게 흔함) G. 방광염 4% H. 야뇨증 26% I. 심장 염(특히 부인 중에 많음) 29% J. 어린이들의 실뇨 24% 11. 부인과의 문제 99% A. 생리불순 99% B. 생리 전 긴장 증 96% C. 생리통 (생리 전 또는 생리 중) 97% D. 월경 량이 2일간 출혈이 심하고 5∼6일에서 15일까지도 계속됨 94% E. 무월경 4% F. 성에 대한 무관심(두 아이 출산 이후) 85% G. 유산 경험 혹은 불임증 51% 12. 정신적인 증상 A. 침울(특히 월경기간 중) 97% B. 쉽게 자극됨(특히 남성에게 흔함) 86% C. 공연한 걱정(여성에게 흔함) 84% D. 우울증 E. 건강 염려 증(여성) F. 지나친 몽상 증(수면 장애, 보통 유쾌하지 않음) G. 건망증(흔한 불평임) 13. 몸의 자세 문제  A. 척추의 측만증(scoliosis: 대부분의 경우에 발견) B. 척추의 후만증(kyphosis: *긴밀한 교합(C1osed Bite)을 가진 노인에게 흔함) C. 척추의 전만증(lordosis: 후방 부위에서 턱을 받쳐주는 어금니가 나오기 전의 어린이에게 흔함) D. 어깨 높이의 다름(한쪽 축 처지거나 올라간 상태) E. 머리가 높은 어깨 쪽으로 기울어짐 F. 골반이 비뚤어짐(대부분의 경우에서 발견) G. 다리의 길이가 같지 않음.(대부분의 경우에서 발견) 출처: Fonder의 치과성 스트레스 증후군(Fonder의 DDS P.31. 이상덕 편역)
2017-11-15 | tmj | 조회: 158 | 추천: 0
TMD의 etiology는 지금까지 이 문제의 원인이 심리적 혹은 기능적이라고 믿는 학파와 기계적(mechanical) 혹은 교합적(occlusal)원인에 있다고 믿는 학파 사이에 양극화되어 왔다. 그러나 최근에는 Sweden의 Carlsson이나 미국 두개 하악 장애 학회의 chairman인 okeson 교수 및 UCLA대학의 solberg교수의 견해처럼 그 원인을 개개인에 따라서 심리적 또는 교합적으로 혹은 외상성의 혹은 이들 모두가 복합요인으로 함께 작용하여 올 수도 있다는 multifactorial theory를 주장하는 학자가 점증하고 있다. 다인성 개념에 의한 턱관절 장애의 병인을 보면 stress에 기인된 반복적인 하중과 생체 역학적 요인에 기인된 자세성하중 (postural loading), 그리고 macrotrauma등에 의해서 각각 야기되는 Jaw system에 대한 반 기능적 부하작용에 의해서 생기는 것으로 보고 있다. Rasmussen의 6년간에 걸친 longitudinal study를 통한 악관절 병변을 초기단계(clicking and locking), 중기 단계(pain and limitation of motion), 말기 단계(crepitation and symptom resolution)로 나누어 연구해 본 결과 초기 단계가 4년, 중기가 1년, 말기 단계가 반년 정도의 기간을 거쳤는데 완전 회복은 건전한 치열을 가지고 있거나 총의치를 장착한 사람에게 가장 우수하였으므로 악관절 병변의 치유율은 치아 상태에 어느 정도 좌우된다고 할 수 있다고 보고하였다. 그러나 아직도 TMD의 longitudinal treatment에 대한보고는 그리 많지 않으며 악관절 환자를 구분하는 명백한 과학적 기준도 일반적으로 설정되지 않았으며 무엇이 이 질병을 일으키는지 왜 젊은 여성에서 그렇게 많이 나타나는지 여러 가지 원인에 대해서 가장 주된 기전은 무엇인지에 관해 모든 학자들이 공감하는 원칙적인 진단과 치료는 없는 것 같다. 최근 Dr. Timothy J. Filaherty가 제안한 TMD의 cyclic nature는 지금까지의 개념과는 상이한 새로운 개념으로 이에 소개하는 바이다(The Functional Orthodontist Jan Feb, 1994). 이 paper는 TMD의 3가지 원인, symptom 그리고 sign의 상호관계를 일목요연하게 나타내 주고 있다. 또d이 paper는 pathofunction의 neurologic cycle과 이 문제를 해결하기 위하여 사용하는 functional method의 이론적 근거를 제시해 주고 있을 뿐만 아니라 최근 관심이 고조되고 있는 TMD의 major symptom의 하나로서 headache과의 관계 및 pathofunction의 orthopedic, airway and neurologic 3 cycle의 상호 관계를 입증해 주고 있다. 많은 치과 의사들의 견해는 occlusion의 vertical dimension은 항구적으로 변화될 수 없을 것이다라는 것이었으나 Goldspink, Hellsing등은 세포학적인 levle에서 점증하는 VD에 근육이 적응하는 것을 입증했으며 Mongini, Enlow등은 악성 bone의 origin을 가진 mandible 이나 TMJ의 remodelling을 명료하게 입증한 바 있다. 오늘날 occlusion의 VD은 영원히 변화될 수 있을 뿐만 아니라 vertical or anteroposterior로 jaw의 reposition은 그것이 malocclusion때문이든지, trauma or airway induced로 온 것이든지 TMD증상을 relief시키는데 효과적인 수단으로 받아들여지고 있다. 저작근의 길이를 증가시키고 stretch시켜주는 구내 splint는 muscle의 tonicity를 감소시키고 neural hyperactivity를 줄여주는데 크게 기여하는 것으로 보여진다. 통상의 편두통 환자에서나 근육 긴장성 두통 환자 또는 이 두 증상이 복합적으로 나타나는 환자에서 보면 pericranial tenderness와 craniofacial muscle의 resting EMG가 크게 상승한 것을 볼 수 있는데 이 경우 muscle의 hyperactivity를 감소시켜 주는 funtional jaw repositioning appliance를 사용하여 hyperactivity와 tenderness를 줄여주고 이러한 지속적인 자극을 만성두통환자에서 차단시켜 주는 것은 이론적으로 타당한 것 같으며 trigeminal nerve가 분포되는 muscle의 hyperactivity가 존재하는 한 상기의 3cycle의 어느한 곳에 개제가 되어 증상이 남아 있는 것은 당연하다. TMD의 원인중 저작근의 hyperactivity가 가장 큰 역할을 한다는 데는 여러 학자들의 견해가 일치되는 것 같다. 그러나 이러한 근육의 이상 기능 또는 근 활동과다가 교합 접촉 형태나 하악의 위치와 관계가 있다는 데에는 아직도 의견의 일치를 보이지 않고 있다. 교합과 TMD의 직접적인 연관 관계를 부정하는 많은 학자들의 반론은 대체로 다음과 같다. 심한 부정교합 환자가 측두하악 장애의 증상없이 정상적으로 기능을 발휘할 수 있는 반면 거의 최적의 교합 상태를 가진 사람이 심한 TMD의 증상을 호소할 수 있다.  만약 교합 요소가 그렇게도 중요하다면 왜 모든 부정 교합이 TMD증상을 야기시키지 않을까 하는 의문이다. 이에 대해서 Dr. Okeson의 견해는 상당히 논리적이다. 각 개체는 불완전한 상태에 적응할 수 있는 고유의 능력을 가지고 있다. 이 적응력은 생리적 내성이라 여겨지며 저작계의 불완전한 정도가 환자의 생리적 내성보다 더 크면 근 활동과다가 증가하고 조직의 파괴가 쉽게 일어난다. 개체의 생리적 내성은 환자마다 상당히 다르다. 어떤 개체는 정상 범위를 상당히 벗어나도 견디는가 하면 또 어떤 개체는 거의 이상적 교합임에도 불구하고 견디지 못한다. 이런 사실로 유추해 볼 때 부정교합의 정도와 증상의 정도사이에는 상호 관련성이 부족하다. 그러나 일상적으로 TMD의 증상을 가진 환자에서 저작계의 기능 장애를 갖고 있는 경우 교합 상태를 개선시키는 방향으로 치료를 해 주면 근 활동의 과다가 감소되고 증상이 개선되는 것을 보고한 많은 임상의 연구결과는 상기의 개념을 논리적으로 입증하는 것일 것이다. 그러나 어떤 증례에서는 그 결과가 상기의 개념대로 반드시 예측 가능한 방향으로 나아가지 않을 수도 있다는 것을 우리는 솔직히 인정해야 된다. 우리는 여기서 TMD의 원인에는 교합 상태 그 이상의 것이 있다는 사실을 인정해야 된다. Okeson은 이점에 대해서 다음과 같이 밝히고 있다. 첫째, 교합 상태만이 유일한 원인 요소라면 교합상태의 시정만으로 모든 환자에게서 긍정적 반응을 기대할 수 있어야 한다. 하지만 이것은 항상 사실은 아니다. 둘째, 교합 상태만이 유일한 원인 요소라면 교합을 변화시키는 것만으로도 환자의 증상을 변화시킬 수 있어야 한다. 어떤 경우에는 이것이 사실일 경우도 있지만 또 다른 경우에는 교합상태의 변화와는 무관하게 환자의 증상이 시작되고 실제로 증상이 종종 주기적인 경향을 보인다는 것이다. 만일 교합 상태가 유일한 원인 요소라면 증상은 항상 만성적으로 지속될 것이다. 그러므로 최소한 교합 이외의 또 다른 중요 원인 요소가 근 활동 과다의 수준 상승을 유발시키거나 수준 상승에 기여하는데 이것이 바로 환자의 정서적 상태인 것 같다. Okeson은 정서적 stress를 추가하여부정교합+정서적 stress>생리적 내성→근 활동 과다의 증가>구조적 내성을 파괴한다고한다. 즉 부정교합과 정서적 stress의 복합 효과가 개체의 생리적 내성보다 더 크면 근 활동 과다가 상승하고 근 활동과다에 의해 생성된 힘이 구조적 내성을 능가하면 가장 낮은 구조적 내성을 가진 조직부터 파괴가 일어난다고 기술하고 있다. 여기서 Okeson은 stress를 주로 심리적, 정서적 원인으로 인한 stress로 표현하였는데 Dr. Fonder를 비롯한 DDS 주장론자들의 stress의 개념은 구조적, 육체적 distortion 특히 dental malocclusion에서 오는 stress가 정서적 불안에서 오는 stress보다 더 치유가 힘들고 TMD의 증상을 유발하는 원인 인자가 된다고 하는 것이 개념의 차이임을 다시 한번 밝혀둔다. Okeson의 TMD공식에서 교합이 미치는 영향을 각 구성 성분별로 파악을 해보는 것이 중요한 것 같다. ① 부정교합이란 교합이 최고로 적절한 상태에서 벗어난 정도를 의미한다. 최적의 기능 교합기준에서 더 부합되도록 교합 상태를 변경시키면 상기 공식에서 부정 교합의 영향을 감소시키는 것이고 역으로 최적의 교합에 부합되지 않는 교합 변화일수록 부정 교합의 영향은 증대될 것이다. ② 정서적 stress를 일으키는 stress원은 변화가 많고 다양하여 치과 치료 시 그 원인 요소를 조절하기 어렵다 stress의 세계적인 대가 Hans Selye는 stress를 "어떤 요구에 대한 신체의 비 특이성 반응"으로 정의하고 stress의 원인 요소는 정신적, 심리적 요소뿐만 아니라 물리적, 화학적 변화도 똑같이 stressor로 작용할 수 있다는 것을 밝힌 바 있다. Dr.Fonder는 malocclusion으로 인한 dental distress야말로 정신적 stress보다 더 치유가 힘들고 치과 의사의 치료 없이는 해결이 안 되는 중요한 stressor이며 TMD원인의 가장 중요한 인자라는 것은 앞에서 밝힌 바 있다. stress원의 형태와 강도의 인지도가 개체에 따라 다양하다는 점은 매우 중요하다. 어떤 사람에게는 stress원이 될 수 있는 것이 다른 사람에게는 stress원이 되지 않는다. 따라서 특정인에게 특정 stress원의 강도를 판단하기는 곤란하다. 따라서 정서적 stress가 근활동 과다를 상승시키는 정확한 기전은 분명치 않다. 현재까지 알려진 바로는 stress원은 시상하부(hypothalamus)를 활성화시켜 신체로 하여금 반응케 하는데 시상하부는 complex neural pathway를 통해 감마원 심성 활동을 상승시켜 방추내 근섬유를 수축시킨다. 이것은 근방추를 sensitize시켜 약간의 근신장으로도 반사성 수축을 야기케 한다. 이런 모든 영향이 근활동 과다를 일으켜 TMD의 원인 요소로 작용할 수 있게 한다. ③ 상기의 부정교합요소와 정서적 stress가 복합적으로 작용하여 근 활동 과다를 상승시키는 원인 요소로 작용하는 데 반하여 인간 개개인들은 정서적 stress뿐 아니라 어느 정도의 不全한 교합관계에 대해서도 적응할 수 있는 생리적 내성을 갖고 있다는 사실을 명심해야 된다. 내성의 수준은 동통 가지에서 볼 수 있듯이 개체마다 아주 다르다. 똑같이 해로운 자극에 노출되어도 동통을 느끼는 수준은 다르며 개체의 생리적 내성은 식사, 정신건강, 피로, 나이, 영양 상태, 하루중의 시간대에 따라서 달라질 수 있다. 이러한 개체간의 생리적 내성이 서로 상이함으로 인해 부정교합이나 정서적 stress의 강도가 TMD의 증상의 정도와 정비례하지 않을 수 있다는 사실을 증명해 준다. 그러나 개체의 생리적 내성도 교합이 최적의 상태로 Dlt을 때 전신 건강의 유지와 함께 보다 더 강해질 수 있으리라는 것은 충분히 상상할 수 있다. ④ 구조적 내성: 근 활동 과다의 상승이 계속되어도 저작계의 각 구조물들은 어느 정도까지는 증가된 힘에 견딜 수 있다. 그 구조를 형성하는 조직의 전반적인 건강이 특히 중요하다. 조직이 질환이나 감염에 의해 손상을 당하면 구조적 내성은 떨어지고 파괴가 더욱 쉽게 일어난다. 구조적 내성에 영향을 미칠 수 있는 중요한 요소 중의 하나는 교합상태이다. 교합이 건강하며 안정되어 있고 또 치열이 잘 배열되어 있으면 저작계의 구조는 과중한 부하에 더 쉽게 견딜 수 있다. 그러나 교합 상태가 불완전하면 강한 힘이 조직에 전달되어 조직이 힘에 견딜 수 없게 된다. 例로서 편측 구치상실시 그 쪽의 관절 부위가 이상 기능 활동의 힘을 견디지 못하며 구조적 파괴를 초래하는 경우나 교합을 적절하게 맞추지 못한 보철물로 인한 환자의 통증으로 나타나는 경우 등을 볼 수 있다.  상기의 Okeson의 TMD공식에서 그 구성요소 각각을 살펴보면 결국 TMD의 원인 요소를 크게 두 가지 즉 부정 교합과 정서적 stress라고 볼 수 있다. 그러므로 TMD치료를 효과적으로 시행학 위해서는 이 두 가지 요소의 부가성을 감소시키는 방향으로 치료 목표를 설정해야 된다. 즉 교합 상태를 개선시키고 정서적 stress를 감소시켜 나가는 방법이다. 환자의 진단시 정서적 stress는 반드시 고려되어야 할 원인 요소임에는 틀림없다. 그러나 치과 의사가 TMD환자를 치료 할 때 정신적 요소를 조절하기는 어렵기 때문에 다른 원인 요소 즉 최적의 교합 상태를 맞춰주어 근 활동을 감소시켜 환자의 생리적 내성 이하로 줄여 준다면 TMD증상은 많이 개선될 것이다. 결국 Okeson주장대로 교합 치료는 치과 의사가 TMD치료를 할 수 있는 논리의 장이며 치과 의사가 정서적 stress를 감소시켜 주는 치료보다는 교합을 변화시켜 최적의 교합 상태로 만들어 주는 것이 현실적으로 훨씬 더 익숙 해져 있으며 TMD치료에 더 효과적인 대응 방법인 것만은 틀림없다. 이에 대해서 solberg는 교합 장애가 관절 장애의 원인으로서 필요한 지는 모르지만 충분조건은 아니다 라는 견해를 피력했으며 반대로 Fonder나 Justin. Jones같은 DDS 주창론자들은 턱관절 원판의 기능장애는 잘못 보내는 신경의 신호에 의한 것이지 잘못된 신경의 신호를 보내게 하는 원인은 아니다. 즉 가장 흔한 TMJ에서의 잘못된 신호(dysponetic signalling)는 턱사이 구치부를 적절히 지지해 주지 못하는 후방교합 때문이다. 많은 경우에 관절은 이에 적응하려는 시도로 변형(병적 또는 미발육)을 겪게 된다는 것이다 Okeson교수의 이야기처럼 고려한다든지 혹은 교합 기능을 제외하고 관절 부위의 기능만을 고려하는 것은 저작계의 생리를 전부 이해하였다고는 볼 수 없을 것 같으며 더 이상 TMD의 원인에서 교합이냐 혹은 정서적 stress냐를 논하는 것도 이제 진부한 논쟁임에는 틀림없다.  우리는 local factor와 systemic factor전부를 고려해서 개개인에게 가장 main factor가 무엇인지 를 찾아내 해결함으로써 고통에서 환자를 벗어나게 해주는 것만이 진정으로 의사가 해야 될 과제가 아닌가 생각한다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 158 | 추천: 0
Dr. Costen(1934)은 구치부의 결손으로 약간 고경이 낮아진 환자들에서는 과두가 후상방으로 전이되면서 auriculo temporal n.나 chorda tympani n.를 압박하여 두통이 온다고 하였으며 Sicher(1948)는 auriculo temporal n.가 과두의 압박을 받을 수 없다고 해부학적으로 반박하였으나 Ann-sofi Johanson(1990)은 건강한 사람의 TMJ는 auriculo temporal n.를 압박하지 않으나 TMD의 증상이 있는 사람의 해부학적 부검 결과에는 auriculo temporal n.가 과두의 압박을 받고 있다는 것을 증명한 바 있다. Dr. Spahl(1990)은 저작근의 긴장을 많이 받는 TMD환자에서 frontal and supraorbital area의 pain은 과두의 후상방이동으로 superficial temporal artery가 압박을 받아 증가된 blood pressure는 external carotid artery의 다른 branch로 pressure가 redistribution된다. 이들 artery에는 pressure sensitive nociceptor가 풍부하여 headache가 생긴다는 carotid pressure redistribution ache가 생긴다는 carotid pressure redistribution theory를 발표한 바 있다. 그러나 일반적으로 두통을 일으키는 원인별로 보면 크게 근육긴장성 두통과 혈관성 두통으로 나눌 수 있으며 상기 두 가지이외에 삼차 신경통과 종양 및 염증성 증식에 의한 두통등으로 나눌 수 있다. Dr. Gelb는 이중 90%는 근육긴장성 두통이며 8%가 혈관성 두통(편두통이 가장 대표적인), 나머지가 약 2%정도라고 기술하고 있다. 1. 근육긴장성 두통(일명 tension headache) 9-14 pounds의 head무게를 받치고 있는 것은 불과 7개의 경추골이 담당을 하고 있고 이때 head posture의 균형을 잡아주는 결정적인 역할을 하악과 근육들이 해주게 되는 데 어떤 원인에 의해서   하악의 불균형이 오면 머리의 위치는 균형감을 잃게 되고 머리를 받치고 있는 모든 근육들은 긴장상태에 놓이게 되고 이렇게 되면 신체 전체의 근육도 이 긴장상태를 나누어 가지도록 강요되어 함께 긴장되기 시작한다. 여기다가 턱을 받치고 TV를 본다든지 전화기를 머리와 어깨 사이에 끼운채 대화를 나누는 좋지 않은 습관이나 자세가 불량한 사람, 성격이 아주 anxious해서 감정적 stress의 thresh hold가 낮은 사람들의 경우는 특히 쉽게 이들 긴장된 근육들이 spasm상태로 빠져들게 되어 혈액순환이 제대로 안되며 조직은 충분한 영양공급을 받을 수가 없게 되어 변성된 작은 결절을 형성케 되는데 이것인 pain producing trigger point(발통점)이다. 이 trigger point는 인체의 어느 부위에서나 발생할 수 있으나 저작근과 연관된 부위가 가장 호발 부위며 Gelb에 의하면 근육긴장성 두통의 75%는 턱의 불균형과 관계되는 것이라고 했다. * 턱의 불균형을 초래하는 원인 1) 유전적으로 치아의 붕출 양태가 불규칙적이거나 턱의 size가 불균형을 갖고 있는 경우 턱의 위치는 균형을 잃어버리는 경우가 많다. 치과에서 교정이나 보철치료시 치과의사들은 정형적으로 턱의 바른 위치를 찾아주는 대신 치아의 배열관계만 중시하는 경향이 크므로 턱의 위치 불균형은 여러 치과 치료술식으로 경강되는게 아니라 더 심화되는 경향이 있다. 2) 영양상태: 태생기나 성장기 영양상태가 균형이 잡히지 않으면 치아는 바르게 맹출될 수 없고 결국은 턱의 불균형을 초래하게 된다. 3) 치아 결손 및 심한 우식증으로 약간 고경이 낮아지는 경우 4) 나쁜 악습관: 손가락을 빠는 습관, 혀를 내미는 순간, 이를 갈거나 깨무는 버릇 5) 사고: 외상성 blow, whiplash * TMD와 연관된 통증의 호발 부위 및 관련 증상 1) 눈 뒤쪽, 관자놀이, 귀안, sinus, 악관절, 귀앞쪽, 귀의 상부, 귀뒤쪽에 통증 2) 머리의 한쪽 또는 양쪽에 심한 고통 3) 목뒤가 뻣뻣하고 통증이 있으며, 목안이 아픈 경우가 많다. 4) 때로는 sharp shoulder pain(점액낭염으로 오진하는 경우도 많음) 5) 팔과 손 다리로 방사성 통증이 야기되며 back pain등이 있어 disc의 rupture로 진단받기 가 쉽다. 6) 악관절에 clicking이나 crackling sound가 있고 7) 귀에서 이명증상이 흔히 있으며 8) sinus가 잘 막히고 현기증이 있는 경우가 많다. 9) 얼굴, 어깨, 다리길이 등의 feature imbalance가 있다. * Modalities of treatment 1) Therapy for muscles and trigger points ㄱ. hot pack: circulation증가 muscle tensioh감소 use 4 times/day for 15-20분 ㄴ.cold pack : tissue sensitivity를 감소시켜서 pain의 강도를 줄인다. hot pack과 cold pack을 번갈아 시행하여 보다 효과적인 방법을 본인이 찾는 것이 중요하다. ㄷ. topical applying anesthetics Fluori-Methane이나 Ethyl Chloride사용으로 pain sensation을 줄여준다. ㄹ. pain reducing instrument사용 ultra sound or electrical stimulant ㅁ.low current전류: muscle relaxation, circulation증가 2) Correcting the jaw imbalance     splint therapy(수개월) 보존, 보철, 교정적인 치료 3) Oral habit의 교정 혀를 입천장에다 대고 침을 삼키며 입을 벌리는 연습을 시킨다. 보통은 침을 삼킬 때가 아니면 치아는 상하로 닿지 않고 뜨게 되며 입술만 붙게 되어 있는 사실을 주지시켜 가만히 있을 때도 치아가 닿고 있다면 clenching이나 grinding을 할 가능성이 많다는 것을 알려 준다. 4) stress에 대처하는 훈련     biofeedback, relaxation exercise(수영, jogging등 비경쟁적인 운동) self-hypnosis등 5) stress reducing diet 2. Vascular headache(약 8%)Facial neuralgia Inflammation condition(약 2% Vascular headache는 근육긴장성 두통이 dull ache인 반면 attack이 오면 머리의 한쪽 또는 양쪽으로 throbbing pain(박동성 통증)이 오는 것이 특징인데 가장 흔한 형태가 편두통(migraine)로 나타난다. 일반적으로 정확한 원인은 모르고 어떤 원인에 의해서건 처음에 혈관 특히 동맥이 수축하고 다음 blood flow가 이 혈관을 확장시키기 위해 혈관벽에 상처를 입혀 혈관은 염증을 일으켜 통증이 오는데 이 부위가 brain일 때 전형적인 migraine형태로 나타난다고 보고 있다.일부의 편두통 환자들은 통증이 시작되기 약 20분전쯤 두통의 전조를 느낄 수 있으며 이 경우 앞이 잘 안 보이고 사지에 마비감 같은 것을 느끼기도 하고 빛이나 환각상태가 일시적으로 나타나기도 하며 갑자기 말하는 것이나 글을 쓰기도 힘들어진다고 한다. 특히 nausea, vomiting이 가장 빈발하는 side effect로서 아마도 이때가 혈관이 수축되어서 뇌로 들어가는 혈액이 감소되는 시점인 것 같다고 많은 연구가들은 믿고 있다. 일단 두통이 시작되면 너무나 격심해서 아무것도 할 수 없으며 attack의 duration은 일반적으로 6-8시간, 따라서는 수일간을 지속되는 경우도 있고.tension headache와 combination된 경우도 많으며 이 경우 근육긴장성 두통의 치료가 상당히 도움이 되기도 한다. 유전적인 factor: 약 75% sex: 여자가 약 90%다. menosturation시작과 더불어 attack이 시작되어 menopausal stage에서 사라졌다고 하는 case도 있다.   triggers: ① Ingestion of certain food(우유, 초코렛, 계란, 밀가루, 돼지고기, citrus fruits) ② stress ③ change in Hormone levels t   treatment ① medication: ① Ergot preparation ② 항우울제 ③ 혈압제재들 상기 약들은 대증요법 제재들이지 특효약은 아니다. ② 식이요법 ③ 근육긴장성 두통의 control이 크게 도움을 주는 경우가 많다. 일반적으로 아직 원인과 치료가 명백하지 않은 vasculer headache에 대해서 Dr. Smith의 개념은 종래의 개념과는 아주 판이하다. 그 개념을 요약하면 다음의 4가지로 집약할 수 있다. 1) increased intracranial fluid congestion 2) occipital neuralgia 3) spinal dural tension 4) cranial suture restriction cranial vault내에서 fluid volume의 homeostasis(향상성)가 유지되고 있는데 cranial-dentral-sacral complex의 불균형은 atlas를 비롯한 상부 경추골의 위치를 변화시키고 여기에 부착되어 있는 dural membrane으로 하여금 touquing현상을 일으켜 brain으로 들어가는 뇌척수액의 흐름을 원활치 못하게 하며 상부경추골의 변위는 또 vertebral artery의 이상 압박을 초래하여 뇌로 들어가는 blood의 흐름에도 장애를 주게 된다. dural torquing현상을 cranial dural membrane에 tension을 야기하고 신경에 압박을 주게 되며 dural torque가 점증하면 cranial bone은 어느 한쪽으로 당겨지고 반대쪽은 released되는 현상 즉 flexion과 extension이 교대로 생길 수 있다. 이때 tension을 받는 부위에 심한 통증이 오는 즉 편두통 증상이 생기는 부위가 변화될 수 있을 것이니 편두통 환자들의 통증 발생 부위가 왜 그렇게 자주 바뀌는 가를 이해하는데 도움이 될 것 같다. 연관증상severe dull ache, facial pain,occipital pain, bruxis,malocclusion, ear pain, clicks,severe paroxysmal pain , throbbing pain, unilateral visual disturbance vfew hours, vomiting and nausea, neurologic, irritability , photophobia 지속되는 cranial distortion은 자율 신경중 부교감 신경부위를 과도하게 자극하여 ventric로부터 뇌척수액의 생산을 촉진하여 뇌압의 증가를 가져오게 한다. 또한 상부경추골의 위치 변화는 occipitoatlantal, 또 alanto-axial dysfunction을 야기하고 atlas의 transverse process를 한쪽방향으로 기울게 하여 바로앞의 jugular foramen주위의 sort tissue에 contracture와 swelling을 일으켜 cranial vault의 최대 outflow exit인 jugular vein의 venous outflow에 장애를 초래하여 brain내의 압력을 더욱더 증가시켜 머리가 터질듯이 아프게 한다.(throbbing migraine headache) 이때 jugular foramen을 통과하는 9번(glossopharyngeal N.) 10번(vagus N.) 11번 (Accessary N.) 두개신경도 장애를 받아 cardiac rhythm(심박), 소화, 내장기능의 장애를 초래하며 chronic sore throat등의 증상을 야기한다. migraine으로 고통을 받는 환자들은 dural torquing이 잘 되는 구조적인 취약성을 갖고 있는 경우가 많은데 이러한 취약성은 dental malocclusion뿐만 아니라 distorted cranium, chronic muscle spasm(부착된bony structure를 변위시킨다.), spinal or pelvic weakness등으로부터 온 경우가 많은 것 같다. Dural torquing에 의한 cranial bone의 distortion은 cranial bone의 jamming을 야기하여 suture사이를 지나는 미세한 신경에 압박을 주게 되어 scalp에 tender area를 만들게 된다. TMD환자들의 두피를 촉진해 보면 통증을 느끼는 부위는 대개 suture area가 많은 것은 이 때문인 것 같다. 구조적 distortion이 진행해 감에 따라 점증하는dural pressure는 뇌조직속의 CSF의 양이 줄어들면서 초기의 visual symptom이 생기기 시작한다. CSF의 흐름의 장애는 독성이 있는 대사성 산물의 축적을 가져오고 이는 신경성 장애를 일으킬 수 있으며 점증하는 cranial distortion과 뇌압은 부교감신경 부위를 과도하게 자극하여 위 내에는 pepsin과 lipase같은 소화 효소제의 배설을 촉진하여 위 내의 Hydrochloric Acid와 결합하여 protein을 파괴하는 강한 물질이 되어 위 안에 음식이 없을 경우 stomach lining mucosa를 자극해서 abdominal pain과 궤양을 야기한다. migraine환자가 초기에 nausea vomiting을 일으키는 것은 이러한 Toxic irritant를 제거하는 reflex mechanism으로 볼 수 있다. 또한 장내에는 pancreatic digestive enzym에다 gall bladder로부터 부교감신경의 과도한 자극이 있게 되면 이들 enzyme의 배설이 촉진되고 bile이 혼합되어서 적시에 음식이 혼합되지 않으면 소장의 점막에 궤양을 형성할 것이다. 이 경우 diarrhea는 chemicals을 배설시키는 body reflex로 해석할 수 있다. migraine환자의 증상중 nasal sinus의 blockage는histamine release로 기인된 것이며 빛에 과민반응을 보이는 것은 상부경추골의 위치이상으로 그 앞을 지나는 superior cervical sympathetic nerve ganglion의 자극으로 brain으로 들어가는 artery의 contraction으로 산소가 부족해지는 anoxia현상이 오게 되는데 이때 가장 크게 손상을 받는 부위가 occipital lobe로 이 부위에 집중되어 있는 visual reflex가 가장 크게 영향을 받아 나타나는 sympathetic dominance로 해석할 수 있을 것 같으며 nausea, vomiting, diarrhea, abdominal pain등은 위에서 설명한 부교감신경의 흥분으로 설명할 수 있으며 그후에 나타나는 fever는 gall bladder로부터 intestinal track으로 released된 stored toxin이 빈 장속으로 내던져지면 blood stream으로 흡수되어 이것을 빨리 내몰기 위한 body resistance mechanism으로 인해 열이 난다고 Smith는 해석하고 있다. 한편 보스톤 대학의 임상교수인 Dr. Ahlin과 Atkins는 muscle tension headache든 vascular headache의 증상을 나타내는 case든 plastic mouth guard를 사용하여 증상이 호전되는 TMJ연관두통의 경우 orthopedic appliance를 사용하여 mandible을 전하방으로 reposition시켜본 결과 상당한 증상의 개선이 있었다는 보고를 하였으며 이는 첫째로 condyle을 전하방으로 reposition시킴으로써 측두근의 insertion site를 전방으로 이동시켜 측두근의 anterior, medial, posterior fiber를 가장 생리적인 위치에 가도록 함으로써 spasm이 오지 않도록 막아준 결과인 것 같으며 둘째로 orthopedic appliance의 사용으로 posterior vertical dimension을 증가시켜서 disc의 posterior attachment의 elastic fiber로 하여금 앞쪽으로 전이되어 있는 disc를 다시금 condyle head와 articular surface사이의 생리적인 위치로 가게하여 생리학적 해부학적으로 근골격계가 평형상태를 회복하였기 때문이다. Hay(1976), Olesen(1978), Tfelt-Hansen(1981)등도 편두통의 증상이 pericranial muscle과 tendon insertion부위에서도 발생할 수 있다는 것을 보고하였으며 facial pain은 masseter와pterygoid muscle의 위치를 보다 생리적으로 균형잡아 주면 상당히 경감된다는 사실을 보고 한 점에서 상기의 Gelb나 Smith theory와 일치된다고 볼 수 있다. 사실 가장 발달된 현대의 첨단 의료기계들(computerized axial tomography(CAT SCAN)나 nuclear magnetic resonance(NMR))을 다 사용하고 모든 medical, dental history, physical examination, laboratory study 그리고 특수한 임상적 진단 방법을 다 동원하여도 head pain의 source를 완전히 밝혀내기는 어렵다는 것이 학자들의 공통된 의견이다. 이런 상황에서 Ahlin과 Atkins처럼 soft flexible plastic mouth guard를 잠잘 때 1-2주간 사용하여 증상의 변화를 관찰한 후 TMD와 연관성이 있다는 것이 밝혀지면 orthopendic appliance를 사용하여 치료에 임한다는 것은 저자들의 말처럼 임상의에겐 대단히 유익한 방법으로 생각된다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 204 | 추천: 0
Tinnitus는 모든 연령층에서 발생될 수 있지만 일반적으로는 젊은 사람보다는 노인에게서 남자보다는 여자에게서 더 발생빈도가 높은 것으로 알려져 있으며 미국의 경우 Hearing research institute와 N.I.H의 1981년도 통계를 보면 인구의 약 4%에서 심한 증상의 이명증이 보고되었으며 역학조사 연구팀에 따라서는 인구의 17%∼39%의 유병율이 있는 것으로 보고되었다. Tinnitus는 본질적으로 그 자체가 질병이 아니고 여러 가지 질병의 증상의 하나로 간주되고 있으며 실제로 Tinnitus의 etiology는 현재까지 명확하게 밝혀진 것은 없고 불확실한 상태로 남아 있는 것 같다. Tinnitus와 하악의 dysfunction과의 관계에 대해서는 Dr. Costen이 dysfunction과의 관계에 대해서는 Dr. Costen이 1934년 Costen Syndrome을 발표할 때 tinnitus를 포함시킨 것이 최초인 것 같으며 그에 의하면 치아의 상실로 하악의 overclosure에 의한 1. Eustachian tube의 compression 2. Intratympanic pressure의 혼란 3. Tympanic structure의 내이에 일시적인 외상 4. 과두의 medial displacement에 의한 chorda tympani nerve의 자극 등 때문이라고 주장하였다. Myrhaug(1964)는 현미경 하에서 clenching시 tensor tympani muscle의 수축을 직접 관찰하였다고 하며 bite deformity에 의해 야기된 tinnitus는 sound conducting system내의 autogenous vibration에 의해 발생되는 것 같으며 이는 middle ear의 tensor tympani muscle의 진동 내지는 간대성 근경련 때문에 발생하는 것 같다고 하였다. 즉 그는 tinnitus는 3차 신경이 분포되는 근육의 지속적인 자극과 stress로부터 경과되는 fatigue reaction으로 보는 것이 옳을 것 같으며 tinnitus는 occlusal dysharmony 때문에 발생되는 비정상적인 muscular spasm과 관계되는 TMJ Arthritis증상의 하나로 본다고 하였다. 최근 미국의 tinnitus협회 측은 tinnitus를 치료한 치과의사들의 경험에 관한 report를 공개적으로 요청하고 있으며 현재까지 그 원인이 확실히 들어난 Acoustic neuroma, 또는 viral infection of the cochlear itself 같은 특별한 tinnitus 몇 종을 제외하고는 비록 uncontrolled studies 로 부터의 결과이긴 하지만 dental treatment와 craniomandibular technique으로 tinnitus를 치료하였다는 임상의들의 보고는 Barbara Rubinstein의 말처럼 대단히 희망적이다. Barbara Rubinstein은 Jaw exercise, occlusal splint, occlusal adjustment 등으로 Tinnitus를 치료하였으며 그의 보고에 의하면 구강악계의 치료를 받은 환자의 46%가 Tinnitus의 증상이 많이 호전되었으며 이들 중 연락이 되는 환자의 2년간 follow up check에서 tinnitus의 재발을 호소하는 환자는 없었으며 long duration의 tinnitus환자는 short duration의 tinnitus증상을 가진 환자 보다는 치과치료에 반응이 없었다고 보고하였다. Gelb는 TMD환자의 40%가 tinnitus의 History를 갖고 있었다고 보고하였으며 Bush는 TMD환자의 33%에서 tinnitus의 증상을 갖고 있었으며 oral appliance의 사용으로 tinnitus의 증상을 경감 내지는 제거하는 듯이 보였으며 fluctuating tinnitus의 환자수는 32개월의 치료 기간 중 반으로 줄어 들었으나 severe tinnitus의 증상을 가진환자들에게서는 어떠한 변화도 나타나지 않았다고 보고하였다. <div>한편 Dr. pinto(1962)는 여태껏 해부학 text book에서도 기재되어 있지 않은 ligamentous quality를 가진 fibroelastic tissue가 malleus의 neck에서 chorda tympani nerve의 옆으로 나란히 주행하여 petrotympanic fissure를 통해서 TMJ capsule의 medioposterosupeior part meniscus, 그리고 sphenomandibular ligament까지 연결되어 있는 것을 발견하였다. capsule의 움직임이나 TMJ의 meniscus의 움직임은 이 조그마한 ligament를 움직이고 연쇄적으로 내이의 malleus bone과 tympanic membrance을 움직이게 한다는 것을 관찰하였다. Macalister(1995), Richany, Bast, Anson(1995)등은 embryologic stage에서 tiny ligament에 관한 study를 보고하였으며 두장의 microscopic사진으로 이미 이를 증명한 바도 있다. Tympanic membrane의 fibrous layer는 이 ligament와 연속되어 있는 것 같이 보이며 이 새로운 ligament는 malleus와 incus와 발생학적으로 공통적인 근원을 갖고 있는 것 같다고 보고 하였다. Dr. pinto의 이 새로운 ligament의 발견은 TMD가 어떻게 tinnitus와 관계가 되며 또한 TMD가 어떻게 tinnitus의 증상을 개선시킬 수 있는가에 관해서 보다 더 진일보한 해부학적 연관 관계를 제시함으로써 현재까지 불확실한 상태로 남아 있는 Tinnitus의 원인론에 해결의 실마리를 제공하는 계기가 될 수도 있겠다.앞서의 Barbara Rubinstein이나 Bush의 study에서 증상이 심하고 history가 오래된 tinnitus는 TMD치료에 별반응을 보이지 않은 것은 PINTO's ligament가 석회화 되어 회복이 어렵다는 Dr. Smith나 Levandoski의 주장이 합리성을 갖고 있는 것으로 이해할 수가 있겠다. 또한 TMD환자 특히 하악이 retruded되어 있는 case에서는 Quadrantum theorem에 의해 하악골의 운동중심이 제 2경추의 치조돌기에 있다는 사실을 생각하거나 mandible과 경추의 관계를 고려해 볼 때 상부 경추골의 위치가 변위될 것이며 상부경추골의 위치 이상은 제2, 제3경추의 앞을 지나는 superior cervical sympathetic ganglion에 자극을 주어 교감신경을 흥분시켜 brain이나 내이로 들어가는 artery를 수축시켜 내이속의 blood stream의 흐름이 빨라져서 이명증을 일으킬 수 있다는 Smith의 주장도 상당한 설득력이 있는 것 같으며 Myrhaug(1994)가 관찰하였던 바와 같이 TMD환자에서 외익상근의 spasm은 필연적으로 sphenoid bone의 distortion을 초래할 것이며 sphenoid bone의 distortion은 sphenoid bone과 malleus를 연결하는 tensor tympani muscle에 영향을 미쳐 malleus에 위치 변화와 tympanic membrane에 tension을 야기할 수 있을 것이다. 또한 smith는 TMD에 의한 상부 경추골, 접형골, 측두골의 위치이상은 뇌경막의 torque를 야기하여 두개골의 suture line이 움직이는 소리가 증폭되어 이명증이 발생할 수 있다는 설을 주장하기도 한다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 183 | 추천: -2
많은 TMD환자들은 귀가 멍멍해지고 잘 들리지 않은 경우도 있으며 특히 심한 2급 부정교합을 갖고 있는 어린이 환자들에서는 가끔 삼출성 중이염을 앓게 되는 경우도 많이 있는데 DR. LOUDON은 수십 case의 중이염 어린이 환자들을 기능 교정장치와 유구치의 build up을 통한 악간고경의 회복으로 치료한 예를 발표하였다. overbite이 심해질수록 하악의 전치부는 상악 전치부의 설면을 따라 상방으로 움직이게 되고 과두는 점점 후방으로 밀려가서 retrodiscal tissue와 petrotympanic fissure부위를 압박하게 된다. 이때 retrodiscal tissue는 염증을 일으키게 되고 TMJ의 capsule에도 염증이 오게 되며 이 염증은 petrotympanic fissure를 통해서 middle ear에 생긴 삼출물들은 Eustachian tube를 통해서 nasopharynx로 배출되게 된다. <div>여기서 Eustachian tube의 기능 해부학적인 생리현상에 대해서 잠깐 살펴 볼 필요가 있겠다. Eustachian tube는 pump와 같은 기능을 갖고 있다. Eustachian tube의 측방에 있는 tensor veli palatini m.이 relaxed되어 있을 때 tube는 closed된다. 이 tube는 주위를 둘러싸고 있는 OSTMANN'S fat pad, 측방에 있는 medial pterygoid m, 하방의 levator veli palatini m의 압력에 의해서 tube의 입구는 막힌채 그대로 유지된다. 또한 tube 내 lubricant로부터의 표면장력이 tube가 막힌채 그대로 유지되도록 도와주기도 한다. 생리적인 연하작용, 하품, 재채기 등이 있을 시에 tensor veli palatini m은 수축을 하면서 이 tube를 open시킨다. 이 opening시에 fluid가 tube내로 고이게 된다. Tensor veli palatini m.이 relaxed되어지면 soft tissue의 mass는 다시금 tube를 압박 시키면서 고여있는 삼출물들을 배설시킨다. 만약 tube의 open에 기능이상이 오면 fluid는 middle ear에 고여서 장시간 그곳에 모여있게 되고 궁극적으로는 감염의 source가 된다. 삼출성 중이염 증상이 나타나기 수일전에 middle ear내에 이러한 fluid의 accumulation은 흔히 관찰되는 일이다. 전술한 바와 같이 일반적으로 TMD환자들에게서는 medial pterygoid m의 spasm은 흔히 오는 일로서 만약 medial pterygoid m.에 spasm이 오면 tensor veli palatini m.은 자기보다 덩치가 훨 씬 더 큰 이 근육을 밀어내지 못하여 opening기능에 이상이 생겨서 tube내의 고여있는 삼출물은 배출되지 못하고 petrotympanic fissure를 통해서 retrodiscal tissure의 염증산물들의 감염으로 중이염이 발생할 수 있다는 theory가 성립될 수 있게 된다. 실제로 항생제의 사용이 있기 만성 중이염 환자에서 TMJ의 ankylosis는 많이 보고되었다고 Dr. Loudon은 주장한다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 175 | 추천: 0
TMD환자의 임상 진단에서 거의 대부분의 환자들이 빛에 대해서 아주 sensitive한 반응을 보이는 것을 우리는 너무나 자주 관찰하게 된다. 왜 TMD환자들은 빛에 대해서 이렇게도 과민한 반응을 보이게 되는 것일까? 지난 회에서 이미 수차례 언급한 바와 같이 이는 아마도 자율신경의 부조화에서 그 원인을 찾아야 될 것 같다. Quadrantum theorem에 의하면 하악골의 unbalance는 상부 경추골의 위치 이상을 가져오고 이는 또 상부 경추골의 바로 앞에 위치한 superior cervical sympathetic ganglion을 자극하게 되어 교감 신경의 흥분에 따른 눈의 iris muscle의 dilation을 초래하며 결국 pupil의 size를 increase시켜 빛에 대해 sensitive하게 만든다. <div>뿐만 아니라 교감 신경의 흥분은 brain으로 들어가는 artery를 수축시켜 brain내의 산소 공급을 억제하여 산소가 부족한 anoxia현상을 초래하게 되는데 이때 가장 크게 영향을 받는 것이 occipital lobe인바 occipital lobe의 자극은 occipital cortex의 visual center에 영향을 미치어 빛에 대한 과민한 반응을 야기한다고 생각해 볼 수도 있다. 여기서 잠깐 visual impulse가 retina로부터 occipital cortex에 까지 도달하게 되는 pathway를 추적해 보면 retinadp 있는 ganglion cell의 axon들이 눈을 떠나면서 optic nerve를 형성하고 이들 nerve중 얼마는 pituitary gland의 바로 앞 optic chiasma(x-shaped)에서 cross over하게 된다. 이 경우 각 retina의 medial half(nasal)로 부터 나오는 fiber들이 crossover하며 temporal side(lateral side)의 fiber들은 cross over하지 않는다. 즉 왼쪽 눈의 nasal half로 부터의 fiber들과 우측의 temporal half의 fiber가 합쳐져서 우측의 optic tract를 형성하며 우측 눈의 nasal half에서 오는 fiber들과 왼쪽 눈의 temporal half에서 오는 fiber들이 좌측 optic tract를 만들게 된다. optic tract에서 nerve fiber는 계속 주행하다가 thalamus에 도달하기 직전에 일부는 nuclei로 들어가서 다양한 visual reflex에서 작용한다. 그러나 대부분은 thalamus에 들어가 후방에 위치한 lateral geniculate body에서 synapse하게 된다. 여기서 visual impulse는 optic radiation이라 불리는 nerve pathway를 따라 occipital lobe의 visual cortex에 가게 된다. visual impulse를 전달하는 다른 fiber들은 아래로 내려가서 brain stem의 여러 부위로 가게 되며 이들 impulse들은 물체를 추적하는데 연관되는 머리와 eye, movement를 control하는데 또 양쪽 눈의 동시성 움직임의 조절에 그리고 iris muscle의 움직임과 연관되는 어떤 visual reflex를 control하는데 대단히 중요하다. TMD환자들에서 가장 크게 영향을 받는 근육이 external and internal pterygoid m. 이고 또 이 근육과 연결되어 있는 sphenoid bone이 가장 결정적으로 영향을 받게 되는 바 pterygoid m.의spasm으로 sphenoid bone의 생리적 위치에 이상이 온다면 optic canal을 통과하는 optic n. superior orbital fissure를 통과하는 oculomotor(3rd cranial), trochlear(4th cranial), abducens(6th cranial) N.(안구의 움직임을 조절하는 rectus. m을 지배한다.) 및 trigeminal n.의 opthalamic branch에 영향을 미치게 되는 것은 충분히 상상할 수 있는 바이다. sphenoid bone의 distortion은 이들 cranial n.에 직간접으로 영향을 미치어 visual impulse의 brain cortex에 이르는 과정에 영향을 미치고 또한 여기에 효과적으로 대처할 수 있는 eye muscle의 기능에도 혼란을 초래케 할 수 있는 바 여기서 TMD와 photophobia의 연결고리를 유추해 볼 수 있을 것 같으며 이들 case에서 F.J.O나 splint로 악골의 위치를 생리적 위치로 바로 잡아주면 거의 즉각 빛에 대한 과민 반응이 개선될 수 있는 것을 관찰할 수 있게 되는데 이는 대단히 흥미로운 일이며 또한 TMD환자의 진단시 중요한 단서를 제공해 주는 증상으로 고려할 수도 있겠다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 131 | 추천: 0
악간고경이 낮아지고 정상교합이 붕괴되면 저작근의 SPASM으로 경추골의 뒤쪽보다 쪽 근육이 당기는 힘이 셈으로 머리는 앞으로 기울어지고 airway가 좁아지게 되니 호흡을 증진시키기 위해 머리를 앞으로 내밀게 되는 소위 military neck이 되며 이때 Epiglotic ligament의 석회화로 Airway로 침이 잘 들어가서 재채기가 잘 일어나 TMD환자는 연속 3번 swallowing을 하기가 어렵다. 또한 악간고경이 낮아지고 하악이 후방으로 이동되는 TMD환자의 경우에 tongue의 optimal function을 보장하는 capacity의 부족으로 혀의 위치는 후방으로 보장하는 capacity의 부족으로 혀의 위치는 후방으로 밀려가게 되어 상기도는 좁아지고 구호흡을 하게 되는 경우가 많아지는 바 호흡의 원할한 증진을 도모하기 위한 생리적인 현상으로 머리의 위치가 앞으로 기울어지게 되면 posterior cervical muscle은 짧아지고 anterior prevertebral, infra and suprahyoid muscle은 하악을 하후방으로 당겨서 머리와 목의 musculo-skeletal dysfunction을 야기하게 된다. 짧아진 suboccipital muscle과 sternocleidomastoid muscle은 C1의 spinous process와 occiput를 거의 닿게 만들어 high cervical 부위에 compression pathology를 야기하여 suboccipital musculature와 back, cranium의 vertex까지 radiating pain을 일으키게 된다. ROCABADO에 의하면 경추에 대한 머리의 antero-posterior위치는 최후방 흉추골에 닿도록 수직선을 그어서 경추의 가장 curvature가 심한 부분까지의 거리가 6㎝가 될 때 가장 적당하며 A-P measurement에서 이 이상이 되면 foreward head posture를 의미하며 이보다 너무 적으면 적당한 lordosis가 부족하고 kyphotic cervical curve일 가능성이 크다고 한다. 이런 경우 airway obstruction에 대한 ear, nose, throat의 자세한 진단이 뒤따라야 할 것이라고 하였다. GARRY에 의하면 머리는 occipital condyle의 level에서 fulcrum을 갖고 있는 lever system 이라고 할 수 있다. 무게 중심은 atlas와 axis의 앞쪽에 있는 sella turcica근처에 놓여 있고 posterior neck이l므로 balance가 유지된다. Head의 전방 경사를 막기 위해 posterior neck muscle은 계속적인 tone을 유지하고 있어야 된다. 앉아서 졸고 있는 경우 이 근육의 tone이 약해지면 머리는 가슴 쪽으로 떨어지게 된다. 머리는 경추의 column상에서 균형을 잡고 있는데 bipupilar plane과 otic plane이 서로서로 또 ground와 평형을 유지하고 있다. 이들 plane들이 않거나 서 있을 때도 생리적인 평형관계를 유지하기 위하여 neuromuscular system은 끊임없이 활동 상태에 놓여 있다. 이들 평형관계에 조그마한 이상만 와도 즉각 내이의 saccule의 wall에 존재하고 있는 maculae은 중력의 방향에 대한 머리의 위치를 감지해서 중추신경에 신호를 보내고 즉각 지구표면에 대한 내이의 전정기관이 적정한 위치에 있도록 신경근육학적으로 조절적응이 이루어진다. 이때 머리의 위치가 더 이상 지구의 중력에 대한 적당한 생리적 관계를 유지할 수 없게 되면 환자의 평형감각은 상실되어 vertigo, nausea등이 오며 때로는 자세를 유지할려는 근육에 통증이 오기도 한다. 세 번째 plane이 transverse mandibular plane이며 이 plane은 시상면으로는 auricul nasal plane(external auditory meatus의 superior border와 nasal spine을 연결하는 선)과 anteriorly는 bipupilar plane과 평행이 되어야 한다. 경추는 straight한게 아니고 후방으로 concave(cervical lordosis)하게 되어 있어 이 cervical concavity에 변화가 오면 지구표면에 대한 적당한 관계에 head의 세 plane들(otic, bipupilar and transverse mandibular plane)을 유지시키기 위한 neuromuscular response가 뒤따르게 되므로 결국 head posture의 변화는 근신경계를 지치게 만든다. 머리의 평균 무게는 14∼17 pounds에 붙어 있는 posterior muscle은 head의 위치를 적당한 위치에 잡아 두기 위하여 35∼40 pounds의 pulling force가 필요해 진다. TMD증상으로 인한 head posture의 위치변화가 왜 계속적인 occipital pain과 tension headache를 야기하느냐 하는 것은 이점으로도 설명이 가능하리라 생각된다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 147 | 추천: 0
하악골의 위치 이상은 앞서 기술한 대로 경추골의 위치 이상을 초래하며 이는 경추 3, 4, 5, 6번에 부착되어 있는 scaleneous muscle의 긴장과 spasm을 초래하여 scaleneous medius와 scaleneous anterior m. 사이의 brachial plexus에 압박을 주어 팔이 저리거나 motor function에 이상이 올 수도 있을 것이며 특히 경추와 head and neck의 생리적 위치에 이상이 오면 shoulder area의 muscle들도 크게 영향을 받게 되는 바 특히 pectoralis minor의 spam은 C5, 6, 7, 8과 T₁부위에서 origin되는 medial nerve를 compres하기도 하며 arm and hand로 가는 axial art.의 compress로 혈액 순환에 장애를 초래하기도 하며 특히 인체의 left side의 pectoralis minor m.은 head and neck area의 lymphatic drainage에 중요한 역할을 하는 thoracic duct의 위 부분은 cover하고 있어서 10∼12기압 정도의 압력으로도 lymth duct를 압박시켜 drain에 이상을 초래할 수도 있다. 또한 TMD로 인한 경추의 위치 변화는 경추 1, 2, 3번에 부착되어 있는 dural tube에 tension과 torque를 초래하여 sacrum의 rotation을 가져올 수 있고 sacrum의 rotation은 sacrum의 rotation을 가져올 수 있고 sacrum의 rotation은 sacrum과 femur head를 연결하는 piriformis m. 의 spasm을 초래하는 바 그 밑을 통과하는 sciatic nerve를 compress하여 true sciatica비슷한 증상을 초래하여 다리나 발목이 저리고 통증이 오기도 한다. 특히 sciatic N의 약 20 %는 piriformis m.을 감싸고 있어서 piriformis m.의 spasm은 바로 sciatic N.에 이상 압박을 줄 수도 있다. 이 경우 ture sciatica는 주로 다리의 뒷부분에 통증이 오며 piriformis의 spasm으로 오는 통증은 다리의 옆부분에서 발생하는 것이 감별 진단이며 이 경우 TMD의 치료로 통증은 쉽게 치유되어지는 것을 임상에서는 자주 관찰할 수 있다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 143 | 추천: 0
MD의 증상이 있는 환자들을 임상적으로 관찰해 보면 거의 대부분의 경우 양측다리의 길이가 같지 않은 것을 발견할 수 있다. 다리길이의 unbalance는 그것이 구조적으로 온 것인지 아니면 기능적으로 발생할 것인지를 먼저 전달 할 필요가 있다. 구조적으로 양측의 다리길이가 같지 않는 경우는 많지는 않지만 이는 anterior superior iliac spine(ASIS)에서 ankle의 medial malleolus까지의 길이를 재어보면 바로 알 수 있다. TMJ의 이상으로 오는 다리 길이의 변화는 대개의 경우 기능적으로 유도된 경우이며 이는 mandible의 위치나 vertical dimension을 변화시켜 보면 거의 즉석에서 개선되는 것을 관찰 할 수 있다. 도대체 이 믿기 어려운 변화는 어디서 오는 것일까? 이것을 이해하기 위해서 우리는 우선 기능해부학적으로 dura mater에 의해 상호 연결된 cranium과 sacrum의 관계 및 TMJ와 pelvis의 연결 고리를 이해하여야 하겠고 또한 mandible의 위치 변화가 이렇게 순간적으로 leg length discrepancy에 영향을 줄 수 있는 CNS와의 관계도 고찰해 보아야 될 것 같다. 1) Dura mater에 의해 연결된 cranium과 sacrum 2) muscle에 의해 연결된 cranium과 sacrum 및 iliac bone 3) mandible의 위치 변화와 CNS 4) 다리 길이의 unbalance가 인체에 주는 영향 1) Dura mater에 의해 연결된 cranium과 sacrum Dura mater(뇌경막)는 뇌와 척수(medulla spinalis)를 싸 담아 보호하고 있는 thick하고 inelastic한 막이다. 뇌경막은 skull의 바로 내면에 위치하고 있으며 bone내면에 부착되어 있는데 특히 suture 맞은편 쪽과 skull base에 강하게 부착하고 있으며 뇌의 내부로 돌출된 네가지 tent같은 돌기를 형성하여 뇌를 좌우와 상하로 나누는 칸막이 역할을 한다. ㄱ. The four processes of the dura mater 1. Falx cerebri(大腦鎌) 대뇌의 상부를 좌우로 나누어 주는 칸막이 역할을 하는데 전방부는 좁으며 ethmoid의 Crista Galli 에 부착되고 후방으로는 폭이 넓어지면 Tentorium cerebelli (小惱天 )의 upper surface에 부착된 다. 상부 margin은 두개골의 정중선 부위에 부착되어 internal occipital protuberance까지 연장되어 있으나 lower margin free하다. 2.Tentorium cerebelli(小腦天幕) 뇌를 상하로 나누는 칸막이 역할을 하며 전반 경계는 free하게 부착되지 않고 occipital bone의 transverse ridge에 부착하고 있으며 free and attached border는 측두골의 petrous portion의 apex에서 만나게 되며 좌우를 cross해서 sphenoid bone의 anterior and posterior clinoid process에 부착하고 있다. 3.Small triangular Falx cerebelli(小腦鎌)tentorium cerebelli의 후방부와 occipital bone에 부착 되어 있다. 4. Diaphragma sellae(안장 가로막) sella turcica의 roof를 형성하며 hypophysis를 거의 cover한다. central부위의 조그만 opening으로 infundibulum이 통과하고 있다. small, circular horizontal fold형태로 되어 있다. ㄴ. Spinal dura mater medula spinlis를 감싸고 있는 loose sheath로 Brain dura mater에서 연장되어 foramen magnum의 circumference를 상부 경계로 부착되어 atlas와 axis의 전후방에 부착되어 있으며 하방으로 내려오면서 posterior longitudinal ligament(특히 fibrous slip에 의해서 vertebral canal의 lower end근처 부위)에 연결되어 있고 더 하방으로 내려와 제 2선추에 부착되고 coccyx(미추골)의 후방부위에서 periosteum과 연결하고 있다. 길항적으로 균형을 이루는 136개의 상체 근육의 근육이 깨지면 atlas와 axis의 위치를 변화시킬 것은 틀림없다. bruxism과 muscle spasm을 일으킬 수 있는 과다한 free-way space나 부정교합등이 바로 이 136개의 상체 근육의 균형을 깨뜨릴 수 있는 주요인이 되고 있다. 치아의 부정교합과 그로 인한 하악골의 기능 이상으로 인해 야기된 C₁과 C₂의 위치 이상은 C₁, C₂의 위치 그리고 C₃의 frontal and dosal attachment에 부착된 dura mater를 비틀게 한다. 근육의 불균형과 그 결과로 야기된 dura의 torquing은 scoliosis(척추 측만증), cervical hypolordosis(경추의 전만증, military neck), excessive lumbar lordosis(요추의 심한 전만증)를 야기하고 pelvis의 rotation을 초래하여 uneven shoulder height(어깨 높이의 불균형)를 초래한다. 이것은 또한 foramen magnum주위에 붙은 dura를 통해 머리가 기울어지게 하는데도 상당한 기여 요인으로 작용한다. 두개골도 경막에 붙은 부분이 많으므로 torquing stress에 의해 cranial bone의 위치의 변화를 초래할 수 있다. 부정교합과 부적절한 vertical을 교정하여 줌으로써 상체 136개 근육이 생리학적으로 보다 균형잡힌 관계가 되도록 해 주면 기울어졌던 머리는 즉시 upright posture로 바뀌고 좌우 어깨 높이가 같아지며 pelvic rotation은 바로 잡혀 양쪽 다리의 길이가 즉시 같아지는 것을 볼 수 있다. 즉 전체적인 bodily posture가 극적으로 정상화된다. 이러한 변화는 즉시 오며 occlusal support를 변화시킴으로써 바로 역전 될 수 있다. 2) muscle에 의해 연결된 cranium과 sacrum 및 iliac bone malocclusion과 그에 의한 하악골의 위치 이상은 여기에 부착된 external and medial pterygoid muscle이 origin하고 있는 sphenoid bone에 tension이나 torque를 야기할 가능성이 많으며 이는 앞에서 서술한 대로 sphenoid bone에 부착된 tentorium cerebelli에 영향을 미칠 것이며 또한 하악골의 비정상적인 위치 관계로 인해 가장 크게 영향을 받는 근육 중의 하나인 temporal muscle에 의해 temporal bone역시 이상 압박을 받게 되는 바 temporal bone은 parietal bone과 suture area가 long bevel joint로 연결되어 있어서 temporal muscle의 spasm시 쉽게 sliding되어 suture area를 jamming 시킬 수 있는 특성을 갖고 있다. 한편 temporal bone은 longissimus capitis(temporal bone의 mastoid process에서 origin)와sacrospinalis muscle(iliac crest, sacrum, sacroiliac ligament. sacral and inferior lumber spinous process에서 origin)에 의해 sacrum과 lumber spin 그리고 iliac crest와 서로 연결되어 있는 바 뇌경막에 의한 sacrum의 위치 변화는 바로 temporal bone에 영향을 미칠 수 있고 TMD로 인한 temporal bone의 sliding 및 suture jamming현상은 곧바로 leg length discrepancy를 야기하게 될 것은 자명하다. 3) Mandible의 위치 변화와 CNS Dura mater에는 cranial N.와 cervical N.가 같이 분포되어서 위치의 변화에 관한 정보는 순간적으로 전달되어 TMJ에 이상은 바로 pelvis에 이상을 초래할 수 있으며 역으로 pelvis의 이상은 TMJ complex(Temporal bone, Disc and Mandible)에 직접 영향을 줄 수 있다. 또 다른 한편 이 현상을 Quadrantum Theorem으로도 설명이 가능하다 하겠다.Quadratum Theorem에 의하면 하악골의 운동 중심은 제 2경추의 치조 돌기에 있으므로 하악골의 위치는 제 1,2경추의 위치와 밀접한 관계를 갖고 있다고 할 수 있겠다. TMD증상으로 인해 하악골의 위치가 후상방으로 이동하게 되면 하악골의 운동 중심은 점점 condyle head쪽으로 이동하게 되는데 이 경우 상부 경추골의 위치는 생리적 위치에서 이탈하게 되는 바 여기에 부착된 dura mater는 이상 tension이나 torque를 야기하게 되며 이 경우 상부 경추골에 바로 인접해 있는 Brain stem의 기능에도 이상을 초래하게 되는 바 이런 경우 하악골의 위치를 정상으로 회복시켜주면 비틀린 dura mater 때문에 장애를 받고 있던 brain stem의 기능도 정상을 찾을 수 있으리라는 것은 쉽게 짐작할 수 있겠다. Brain stem내의 Midbrain에는 인체의 각 기관의 posture를 control하는 red nucleus가 존재하며 mandible의 위치 변화가 이렇게도 즉각적으로 다리 길이의 변화를 초래하게 되는 데에도 아마도 이 기관의 역할이 크게 관계되는 것이 아닌지 연관시켜 볼 만하다. 4) 다리 길이의 unbalance가 인체에 주는 영향 다리 길이의 balance가 맞지 않게 되면 몸의 무게는 짧은 다리 쪽으로 이동하여 균형을 잃게 되므로 상체 부위는 반대쪽으로 이동하여 몸의 균형을 잡으려는 노력이 일어나게 된다. 이때 머리는 짧은 다리 쪽으로 기울어지게 된다. 이러한 보상적 노력이 장기간 지속되는 동안 척추에 이상이 생기고 어깨 관절에 이상을 초래하며목, 등, 허리, 어깨 주위의 근육에 spasm이 생겨서 그 부위에 이상을 초래하는 악순환을 이룬다. 척추의 scoliotic한 change는 허리 주위의 근육에 이상을 초래 할 뿐만 아니라 척추 disc의 기능적 변위를 야기하여 척추에서 나오게 되는 수많은 자율신경을 압박하여 내장 기능의 이상을 초래할 수 있다. 이는 또한 혈액과 림프계의 순환에 이상을 초래하여 사지 및 피부에 만성적인 기능 장애 및 저항력의 감소를 가져올 수 있다. 때로는 0.5cm(3/16inch)정도의 차이만 있어도 muscle stain의 심각한 원인이 되기도 한다. ichols에 의하면 short leg는 musculoskeletal pain에 결정적인 원인을 제공 해 주며 그 단독으로 보통 1.3cm(1/2inch)정도 까지의 차이는 trigger point를 activate시키지 않으며 보통 perpetuating factor로 작용한다. 어떤 injury나 muscular stain이 paraspinal or quadratus lumborum muscle에 Trigger points를 activate 시키면 body asymmetry는 TPs를 perpetuate시킨다. 지속적인 Trigger points activity는 chronic referred pain을 야기하고 근육의 tender spot 부위의 skin resistance의 focal reduction을 초래하는 것으로 보아 이것은 아마도Trigger points의 antonomic effect를 입증하는 것이라고 볼 수 있다. short leg와 tilted pelvis는 서 있을 때 지속적인 compensatory muscular activity가 paraspinal muscle(척추 주위 근육)에 과중한 부담을 주도록 한다. scoliotic spine 은 또한 shoulder-girdle axis를 경사지게 하고 shoulder는 long leg 쪽으로 기울어진다. 그러나 leg length의 discrepancy가 1.3cm이상이 되면 shoulder는 short leg쪽으로 더 기울어지게 되고 보통 서 있을 경우 long leg를 앞쪽 or 옆쪽으로 놓으면서 short leg로 몸을 받치면서 서 있게 된다. Nichols는 pelvic tilt에 의한 short leg의 발생도 흔히 나타나는데 이는 뒷 주머니에 지갑을 넣은 채 앉는 습관으로 올 수도 있으며 보통은 pelvis의 vertical dimension이 short leg쪽이 더 작아서 앉거나 서는 경우 pelvis를 tilt시키는 경우가 많다고 하였다. 그러나 앞에서 지적한 바대로 실제로 구조적으로 발생한 기형적인 short leg보다는 cranium TMJ 그리고 sacrum과 pelvic에 공통적으로 연결되는 근육과 dura에 의한 기능적인 unbalance로 인한 short leg가 훨씬 더 많은 바 이는 TMD증상을 치료해 줌으로써 이러한 short leg의 개선이 거의 즉각 이루어지는 것을 보아 틀림없는 것 같다. pelvis의 rotation은 여러 방향으로 일어날 수 있고 sacrum이 rotation이 되면 sacrum과 femur head를 연결하는 piriformis muscle의 spasm을 초래할 수 있으며 이 근육의 contracture는 이 근육 아래를 지나는 sciatic nerve를 compress하여 lower back pain과 다리의 옆쪽으로 통증을 느껴 true sciatica와 혼동을 가져오는 경우가 있다. 이 경우 true sciatica는 다리의 뒤쪽에서 통증이 오는 반면 piriformis muscle의 spasm으로 오는 통증은 다리의 옆쪽에서 오게 되며 dental support를 통한 sacrum의 정상화로 piriformis muscle의 spasm을 해결하면 sciatica도 해결되는 것이 감별 진단이다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 160 | 추천: 0
MD증상을 가진 사람들이 임상적으로 호소하는 증상중 하나가 현기증이다. 정확히 TMD환자의 몇%가 현기증을 호소하는지 통계적으로 고찰해 본 바는 없지만 저자가 치료한 TMD환자들의 병력에서는 거의 대부분이 현기증의 경험을 갖고 있는 것으로 밝혀졌다. 현기증이란 무엇이며 도대체 TMD와 현기증과는 어떤 관계가 있을까? 1) 현기증(Vertigo Dizziness)의 정의 신경증상중의 하나이며 신체의 위치각, 운동각의 이상이라고도 하며 眩暈이라고도 한다. 이상감각은 평형 신경계의 어딘가에 장애가 있을 때 나타난다. 회전성 현기증을 vertigo라 하며 휘청거림등의 비회전성 현기증(non-rotary vertigo)을 dizziness라고 하는 경우가 많다. 약 60%가 회전성이며 이는 말초성, 내이성인 경우가 많고 40%가 비회전성이며 이는 중추 장애와 순환장애 등으로 생기는 것도 여기에 포함시킨다. 나타나는 형태도 여러 가지인데 발작적으로 나타나는 단발성을 돌발성 난청이나 전정 신경염에 의한 것이기도 하지만 반복하여 발작이 일어나면 Meniere's disease로 간주. 2) 전정기관(vestibular organ) 몸의 운동감각이나 위치감각 등 평형감각을 맡고 있는 감각기관으로, 사람의 경우 전정(vestibulum)속에 있는 utriculus(卵形낭), saccule(구형낭), semicircular canals(삼반규관)로 이루어진다. 두낭에 각각 하나씩 있는 팽대부릉(crista ampullaris)에 감각 상피세포, 전정신경(vestibular nerve)이 분포되어 있다. 난형낭은 지름 5∼6mm 구형낭은 2∼3mm정도이며 구형낭의 하단에서는 짧은 결합관이 나와 달팽이관과 연락된다. 전정의 뒤쪽에 있는 막성 반고리관에는 전반고리관, 외측 반고리관, 후반고리관등 3가지 반고리관이 각각 C자형을 하고 있으며 어느 것이나 그 양끝은 난형낭으로 열려있다. 전정기는 많은 양의 耳石이 중력에 이끌려 감각 세포를 자극하여 중력의 방향을 지시한다. 구형낭에 있는 전정기는 거의 수직으로 붙어 있고 난형낭의 것은 수평으로 붙어 있어 이 양자의 자극을 종합하여 신체의 기울기나 평형, 방향을 알 수 있게 된다. Vestibular or vestibulum(전정)은 협의의 의미로 내이중에서 청각계의 와우(acoustic labyrinth)와는 다른 평형 감각기 즉 삼반고리관과 와우사이에 있는 구형낭(sacculus)과 난형낭(utriculus)이라고 하는 2개의 직선 가속도 감수 장치를 포함하는 부분이다. 이 2개의 직선 가속도 감수 장치를 포함하는 부분이다. 이 2개의 주머니는 서로 연락하며 내림프낭으로 내림프액을 내보내고 있다. 또 구형낭은 결합분관으로 와우와도 연결되어 있다. 이들 두 개의 낭안에는 각각 구형낭반(macula sacculi) 난형낭반(macula utriculi)이라는 감각 상피부가 있고 耳石膜상에는 calcium carbonate로 이루어진 이석(otolith)의 결정이 놓여 있다. 인력이나 원심력등의 직선 가속도가 가해지면 어긋나는 힘 때문에 이석막안의 감각모가 굴곡되며 전정시험핵으로 발화신호를 보낸다. 2개의 평형반은 서로 수직으로 위치하고 있다. 광의의 전정이라 청각에 대응하여 평형감각 및 신체의 평형 유지에 관여하는 신경 계통을 말한다. 말초 전정이라 할 때는 평형반 뿐만 아니라 말초 전정이라 할 때는 평형반 뿐만 아니라 삼반고리관도 포함하며 제 4뇌심저 바깥측에 있는 전정 신경핵까지의 경로를 포함한다. ① Static Eguilibrium(정적평형) 정적 평형기관은 달팽이관과 반규관사이의 bony chamber인 vestibule내에 존재한다. 전정내의 막성미로는 utricle(반형낭)과 saccule(구형낭)을 형성하며 보다 큰 난형낭은 구형 낭과 반규관의 막성 부분과 교통하며 구형낭은 또 달팽이관과 연결되어 있다. 이들 chamber는 벽면에 macula(평형반)라 부르는 hair cell과 supporting cell의 small patch를 갖고 있으며 머리를 uptight시키면 난형낭의 macula의 hair를 수평으로 놓인다. 이 경우 hair는 이석막이라는 gelatinous막과 접촉하고 있으며 이 막에는 이석(otolith)이라는calcium carbonate의 crystal이 들어 있다. 이들 이석의 입자들은 gelatinous sheet의 무게를 증가시켜 위치변화에 민감하게 반응하도록 해준다. hair cell들 sensory receptor가 분포되고 base둘레에는 nerve fiber가 둘러싸고 있다. 이들 fiber들은 vestibulocochlear nerve의 vestibular portion과 연계되어 있다. Hair cell의 통상적인 자극은 머리를 전후 좌우로 움직일 때 나타난다. 이러한 움직임은 macule의 gelatinous mass를 기울어지게 만든다. 중력에 따라서 gelatinous material이 기울어지면 이안에 뻗어있는 hair도 기울어지게 되고 이것이 hair cell을 자극하여 nerve fiber를 통해 CNS로 신호를 보낸다. 이 신호는 vestivulocochlear N.의 vestibular branch를 타고 CNS로 들어가 brain에 머리의 위치를 알려주게 된다. brain은 이 정보에 따라 motor impulse를 skeletal muscle에 보내서 balance를 유지하기 위한 근육의 수축 이완을 야기하게 한다. 평형반(macula)들은 동적 평형감에서도 역시 기능한다. 예를 들어서 머리나 몸을 갑작스럽게 앞니나 뒤로 움직이면 maculae의 교성물질(gelatinous mass)은 약간 뒤로 쳐져서 hair cell을 자극하게 되어 brain이 walking시 자세를 유지하고 갑작스러이 넘어지는 것을 감지하는데 도움을 준다. ② Dynamic Equilibrium(동적평형) 각각의 반규관은 약 직경 6mm정도의 circular path를 이루고 있으며 3개의 반규관은 서로 서로 직각으로 놓여 있어서 공간의 서로 다른 plane을 점유하고 있다. 이 중 두 개 즉 superior canal과 posterior canal은 수직으로 놓여 있고 lateral canal은 수평으로 놓여 있다. 각 bony canal은 외림프에 달려 있으며 막성 반규관 끝부분이 ampulla라고 부른 팽대부를 형성하고 있다. 이 팽대부는 전정의 난형낭과 교통이 되며 관을 가로질러 sensory organ을 감싸고 있는 septum을 함유하고 있다. 이들 기관을 crista ampullaris(팽대부흥)이라 부르며 sensory hair cell과 supporting cell을 포함하고 있다. 평형반에서와 같이 hair cell의 hair cell의 hair도 cupula라고 부르는 dome형태의 교성물질속으로 뻗어 있으며 hair는 전정 좌우 신경의 vestibular branch를 이루는 nerve fiber의 base에 연결되어 있다. crista의 hair cell들은 보통 head나 body의 빠른 회전에 자극을 받게 된다. 이런 경우 반규관이 몸과 함께 움직여서 막성 canal의 내부에 fluid가 그대로 남아 있게 되어 이것이 1개 혹은 2이상의 canal의 cupula를 몸의 움직임의 반대 방향으로 구부러지게 하여 그 안에 hair 또한 bend되게 한다. 이러한 hiar의 bending이 hair cell을 자극하여 연관된 신경 섬유에 신호를 보내고 그 결과 impulse는 brain으로 전달되어 특히 소뇌의 부분들이 반규관으로부터 올라오는 impulse의 처리에 관여한다. 이 정보를 잘 분석해서 brain으로 하여금 빠른 신체의 움직임을 인식하고 적절한 skeletal muscle을 자극시켜 평형의 상실을 예방할 수 있게 된다. 이외에도 평형을 유지하는데 도움을 주는 다른 sensory structure도 많이 있다. 예를 들면 neck의 joint와 연관된 여러 고유 수용체가 (proprioceptors) 인체 여러 부분의 위치에 대한 정보를 brain에 공급하고 있으며 눈은 body movement로부터 오는 위치 변화를 감지하는데 아주 중요한 역할을 해서 비록 전정기관이 손상된 사람이라도 눈을 크게 뜨고 천천히 움직이면 정상적인 평형을 유지할 수가 있다. 3) 전정기능이상 광의로는 전정신경 중추경로의 이상과 병변을 포함하나 대부분의 경우는 말초 전정장애로 인하여 오게된 병변을 가리킨다. 협의의 전정, 반고리관(semicircular canal) 혹은 전정기관 케이블에 어떤 병변이 일어나면 신체의 평형유지나 운동에서 몸의 기울기가 실조가 일어나게 된다. 병변으로 인하여 감각 세포의 실조가 일어나게 된다. 병변으로 인하여 감각 세포의 자극 신호나 전정 신경핵으로 가는 신호 입력에 이상이 일어나 항진하는 경우도 있으며 또 억제되는 경우도 있다. 그때 현기증을 동반하여 몸의 균형을 잃게 된다. 눈에 나타나는 평형 실조는 안구진탕으로 관찰되며 항진시는 자극성 안진으로서 환측으로 심한 움직임이 나타나고 억제시는 마비성 안진으로 건강한 쪽으로 향한다. 사지의 골격근에는 기울기, 실조가 나타난다. 또한 전정기능이상을 자율신경과 밀접한 관계가 있으므로 구역질, 구토를 동반하는 경우도 있다. 한쪽이 장애된 경우 대부분 회전성 현기증을 동반하는 경우가 많으며 동시에 주위의 와우(acoustilabyrinth)에도 장애가 미쳤을 때는 그 쪽에 난청이나 이명등의 와우증상을 동반하는 수가 많다. 와우증상이 있을 대는 상대적으로 용이하나 와우 증상이 없는 것이나 중추성 장애가 있는 것, 서서히 오래된 양쪽의 기능폐절등은 이상의 발견에 노력이 필요하다. 4) Meniere's disease 1961년 프랑스의 의사인 Meniere가 발견 1) 회전성 현기증(rotary vertigo)발작을 반복한다. 2) 귀울림, 난청등의 와우 증상(cochlear symptom)이 반복되고 심해졌다, 약해졌다 함. 3) 상기 1)과 2)의 증상을 초래한 중추신경질환 및 원인을 알고 있는 현기증, 난청을 주로 호소하는 질환을 제거하면 meniere's disease다. 병태: 내림프수종(endolympahatic hydrops), 와우, 전정, 반규관의 내림프액이 생산과 흡수의 balance가 잡히지 않게 되고 내림프강의 내압이 상승한 상태가 된다. 그리고 막의 파괴가 일어나 고칼륨이온(hyperpotassium ion)액이 신경종말에 자극을 주어 발작이 일어난다고 생각되지만 왜 수종이 되는가에 대해서는 확립된 설이 없다. 단 흡수장치인 endolymphatic sac(내림프낭)의 고장이라고 생각된다. 5) 교합의 이상과 vertigo(dizziness) Alpers는 현기증을 일으키는 원인으로 ear, eye, systemic neurologic, psychogenic, vascular, infectious, metabolic and degenerative disease를 포함해서 무려 73가지나 된다고 했으며 Gowers는 89%가 ear symptom과 관계가 있다고 했으며 Gawthorn은 vertigo환자 1523명중 1349명 즉 89%가 ear disorder 때문에 나타나는 것으로 이는 brain의 vesibular center로 전달되는 impulse가 양쪽 현기증의 증상도 그만큼 더 심해진다고 하였다. 이러한 impulse를 전달하는 귀의 conduction system은 TMJ와 아주 밀접한 관계에 놓여 있다. 어느 한쪽의 occlusal and TMJ의 abnormality는 그쪽 귀의 conduction system에 자극을 줄 것이고 그 결과로 vestigo를 야기하는 것 같으며 vertigo는 점진적인 교합의 변화(attrition)보다는 교합의 갑작스러운 변화시(ex. 치아의 상실, 외상성 교합의 변화, 외과적수술) 더 잘 나타난다. 반면 joint의 symptom, 이명증, 청각 장애나 신경통 등은 교합의 변화가 점진적으로 일어나는 사람이나 급작스럽게 오는 사람 모두에게 잘 발생할 수 있는 것 같다. philadelphia의 kelly와 Goodfriend의 연구에 의하면 치과적 원인으로는 ① overclosed bite(deep bite) ② 외상성 교합 ③ TMJ가 귀의 인접 조직과 생리적인 관계를 갖지 못하고 있을 때 (condyle head가 너무 후상방으로 위치하여 있는 경우) ④ 부적절한 치과치료 ⑤ 유, 영구치의 developmental and retrogressive malocclusion 상기의 치과적원인들은 trauma, fatigue, intrapsychic stain, emotional stress, fingernail biting cigar and pipe smoking 그리고 vestibular threshold를 낮추는 organic disease등에의해 더 심하게 activated되어진다. 105명의 TMD환자를 대상으로 한 Kelly와 Goodfriend의 연구에 의하면 임상증상으로 ① traumatic, overclosed new denture와 증상의 발현과 관계가 깊다. ② 많은 case에서 너무 오래된 old denture 환자에서도 나타난다. ③ fingernail, pipe, pencil biting이 triggering mechanism으로 확인된 case도 더러 있었으며 ④ 아침에 기침시 vertigo: 밤에 bruxing이나 clenching과 연관 ⑤ joint, face and neck의 posterior part에 pain and paresthesia(vertigo 환자에서) ⑥ difficulty in swallowing ⑦ 50%이상의 pt: tinnitus, aerotitis media(항공성 중이염) hearing disorder등이 있었다. ⑧ 55%이상의 pt: clicking, noisy and painful TMJ의 history가 있었다. ⑨ 10%는 excessive, jerky jaw movement, 7%는 limited jaw movement ⑩ 임상증상: blurring of vision(시력이 안 좋아진다). dizziness, light headedness, straggering gait, and fear of heights, platforms or stairs attack는 paroxysmal하게 오며 수분에서 30분이상 지속되기도 한다. eye symptom으로는 초첨을 맞추기가 어렵고 visual hallucintion(환각) 증상이 있으며 vagal symptom으로는 pallor, perspirating, nausea, vomiting, diarrhea epigastric pain and syncope등이 나타나며 특히 brain tumor나 cardiovasular disorder에 공포감이 vertigo를 일으키는 경우도 많았다. 치료로는 2개월에서 2년간 overlay를 정착시켰으며 이 경우 vertigo가 치료되지 않으면 교합평형을 맞추어 주기도 하고 마모가 많이 된 경우는 다시 만들기도 하여 치료해 준 결과 89%의 vertigo환자는 완전히 증상이 없어지는 것을 10년간의 study에서 관찰한 결과를 보고하였다. Overlay를 이용한 vertigo환자 치료시 이명증을 비롯한 귀의 증상과 관절의 잡음도 사라졌으나 오랜 동안 진행된 deafness는 치료가 되지 않았다고 보고하였다. 10년간의 연구결과 ear disorder의 치료는 45%라고 보고하였다. 이는 실로 놀라운 임상결과라 아니할 수 없다. 필자의 임상경험에서도 정확한 통계수치를 계산해 보지는 않았지만 orthopedic과 교합치료를 통한 TMD의 치료로서 현기증이 없어지고 여러 가지 disorder가 치료되어지는 임상증례를 많이 경험한 바 이는 상기 Goodfriend의 연구 결과가 일치하는 것 같으며 우리 치과의사들이 인접한 분야의 medical doctor들과 함께 vertigo의 진단과 치료에 관심을 갖고 참여하여야 할 당위성을 여기서 발견할 수 있다. 6) 경추의 이상과 Dizziness 이미 지난 회에서도 수차례 언급한 바와 같이 경추의 좌우 양 transverse process의 끝부위에는 apophseal facet joint가 있어서 상하의 인접 경추와 연결되어 경추의 body와 함께 머리의 무게를 수직으로 지탱하여 안정감을 주고 있다. 이 facet joint를 감싸고 있는 capsule에는 여러 종류의 기계적 감각 수용기인 mechano receptor가 존재하는 바 Igarshi와 Raymond등에 의하면 네발로 걸어 다니는 동물의 경우에서는 귀속의 전정기관이 몸의 균형, 자세 및 걸음걸이 등에 중요한 역할을 담당하지만 두발로 걷고 있는 사람에서는 경추의 mechanoreceptor가 자세나 걸음걸이등의 반사적 균형유지에서 귀의 전정기관보다 더 큰 역할을 한다는 사실이 증명되었다. 발생학적으로는 귀속의 전정기관의 mechanoreceptor보다 경추의 mechanoreceptor가 훨씬 먼저 발생한다는 것도 흥미 있는 일이다. 임상적으로도 streptomycin의 장기사용으로 청각장애나 전정기관의 파괴가 일어난 경우에는 자세나 걸음걸이에 장애를 나타내지 않은 반면 교통사고 등으로 경추를 다쳐서 cervical collar의 사용으로 facet joint를 움직이지 못하게 하면 중심을 못 잡고 비틀거리는 것을 관찰할 수 있다. 경추부위의 mechanoreceptor의 밀도는 다른 척추부위에 비하여 훨씬 높으며 경추의 mechanoreceptor의 반응이 달라지면 여러 가지 효과가 나타난다. Cohen등은 facet joint의 capsule에 국소 마취를 하면 몸이 빙빙 도는 것과 같은 현기증과 양측성 이명 현상이 나타나는 것을 밝혀냈다. 노인들에게서 흔히 일어나는 현기증이나 잘 넘어지는 원인이 자연노화현상으로 인한 경추부위의 mechanoreceptor의 이상이라는 것도 잘 알려진 사실이다. Wyke등은 고양이를 마취상태에서 경추의 C3와 C4의 facet joint의 capsule을 미세 현미경 술식으로 절개하여 mechanoreceptor를 전기적으로 자극한 결과 Scaleneous, Sternomastoid, trapezius, Digastric muscle에 장시간에 걸친 영향을 준다는 것을 EMG tracing으로 확인하였다. 또한 Wyke는 제 1부터 제4경추는 endorphine을 생성해 내는 주된 부위라고 밝히고 endorphine이 부족하면 정상적인 생리적 자극조차도 통증으로 느껴지게 된다. 교합과 TMJ의 위치이상은 경추의 위치이상을 초래한다는 사실을 이미 앞서의 회에서 수 차례 언급한바 있으며 이는 결국 목의 운동성에 제한을 초래해서 endorphine의 생산을 감소시킨다. mechanoreceptor는 조그만 통각을 느끼는 것을 방지해 주는 작용도 한다. 이상적인 cervical facet joint하에서는 mechanoreceptor의 중심성 섬유가 nociceptor의 자극에 의한 통각의 전달을 presynaptically 차단을 어느 정도 하지만 경추의 비정상적인 자극이 존재하는 경우에는 이 작용이 제대로 이루어지지 않아 통증이 그대로 전달되어 과민 반응을 일으킨다. C1과 C2의 mechanoreceptor에서 오는 중심성 신경 자극은 일부 상방 collateral nerve를 통해서 1) External occular muscles 2) Motor neuron pools of tongue 3) Motor neuron pools of mandible등의 motor pool에 있는 신경핵과 synapse된다. 이렇게 경추 1, 2, 3, 4의 mechanoreceptors의 반사작용 효과는 목이나 팔다리 근육의 power에 영향을 미칠 뿐 아니라 눈, 혀, 하악의 움직임을 조절하는 근육에도 영향을 미쳐 목의 바른자세와 경추의 올바를 위치관계는 눈의 움직임, 몸의 자세, 발음, 몸의 균형, 걸음걸이와 기민성에 결정적인 영향을 준다. 교합과 TMJ의 위치 변화는 경추의 위치이상을 초래하여 기능장애를 가져오며 위에서 설명한 바와같이 mechanoreceptor의 이상중심성 신경자극이 발생하여 역으로 하악근육의 motor pool에 있는 fusimotor neuron에 전달되는 바 TMJ치료로 하악골의 위치를 바로 잡아서 두개골과 경추의 위치를 조화롭게 하여주면 supra-and infra-hyoid muscle의 긴장도 풀어지고 경추의 기능도 정상화되어 mechano-receptor의 기능도 정상화 시켜줄 수 있다. 임상에서 TMD환자를 진단할 때 눈을 감고 똑바로 걷게 하면 대부분은 술 취한 사람처럼 비틀거리며 몸의 균형을 잡지 못하는 경우가 많은데 이 경우 cotton roll을 구치부의 교합면에 올려놓고 하악의 위치를 약간 전하방으로 이동시켜 생리적인 위치관계로 변화시켜 주면 몸의 균형을 잡게 되는 것을 종종 관찰 할 수 있다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 159 | 추천: 0
TMD환자가 호소하는 systemic한 임상 증상에는 흔히 가슴이 두근거리는 Tachycardia증상이나 혹은 그 반대의 Bradycardia증상 또는 숨이 차서 계단을 오르기가 곤란하다는 호소를 하는 경우가 허다하며 바로 누우면 가슴이 답답하여 견딜 수가 없어서 치과 치료의 자에도 눕지를 못하고 앉아서 치료를 받아야 하는 경우도 가끔 볼 수 있다. 때로는 호흡 곤란으로 코로는 필요한 양의 산소를 흡기할 수가 없어서 자기도 모르게 입을 벌리고 공기를 들여마셔야 하는 구호흡을 하게 되는 경우도 많이 호소한다. 또 가끔 필자가 경험한 바에서는 원인 불명의 고혈압증으로 진단을 받고 별 치료 방법이 없던 차에 우연히 TMD치료를 받고 나서 혈압이 정상 range롤 돌아가는 경우도 경험할 수 있었다. 흔히 경험할 수 있는 증례 중 최근에 필자가 치료한 최모씨의 경우 splint제작과정에서 후방전이 되어 있던 과두를 전하방으로 옮긴 후 modeling compound로 제작한 bite implint만 끼웠는 데도 본인의 말에 의하면 돌아가는 차안에서 핸들을 잡았을 때 마주 오는 다른 차의 불빛이 평소에는 그렇게도 눈이 부시어 눈을 뜨기가 곤란하였는데 전혀 그런 것을 못 느끼게 되었고 불빛이 시원하게 보였으며 평소에는 호흡 곤란으로 가슴이 답답하고 호흡의 깊이가 앝고 빈도가 잦았는데 bite implint를 끼고 나니 호흡이 깊어지고 부드러워졌으며 평소보다 일찍 기상하게 되고 energietic해져서 식구들을 놀라게 하고 있다고 치료과정의 모든 변화를 일기식으로 기술한 것을 볼 수 있었다. 지금까지의 관습적인 TMD치료로서는 예상할 수도 없었고 또 이러한 전신 신체적인 변화에 대해서 관심조차도 가질 수 없었던 이 놀라운 변화에 대해 우리는 어떻게 해석을 하고 어떻게 환자들에게 설명을 하여야 할까? 이 문제에 대해 물론 아직까지 생리 해부학적으로 그 기전이 완전히 규명되지는 않았지만 지금까지 필자가 여러 번 언급했던 바와 같이 아마도 이는 심장과 허파를 비롯한 내장 기능을 직간접적으로 관장하고 있는 medulla oblongata를 비롯한 brain stem과 medulla oblongata에서 origin되는 Vagus Nerve(10th cranial nerve)의 기능과 TMD가 어떤 관계를 갖고 있는가를 추적해 보아야 할 것 같으며 다른 한편으로는 심장과 허파에 분포되는 Spinal Nerve와 TMD의 관계를 이해하는 것이 해법의 순서가 아닌가 생각한다. 1. TMD와 Vagus Nerve Vagus Nerve(10th cranial N)는 spinal cord의 atlas바로 인접한 cranium부위인 brain stem의 제일 아래에 위치한 medulla oblongata에서 origin되어 atlas의 transverse process바로 인접한 jugular foramen을 통해서 neck, chest, abdomen으로 내려가 여러 내장기관에 분포된다. vagus N.는 체신경과 자율 신경이 mixed되어 있지만 자율 신경 섬유가 좀 더 predominant 하다. 체신경 중에는 자극을 larynx의 근육에 전달하는 motor fiber가 있고 이들 신경 섬유는 연구개와 인두에 있는 근육을 이용하는 발음과 연하시의 반사작용과도 연계되어 있다. 미주 지각 신경 섬유는 인두, 후두, 식도의 점막과 흉강과 복부 내장기관으로 부터의 자극을 뇌로 전달하고 있다. 미주 신경의 autonomic motor fiber는 심장과 흉, 복부의 여러 내장 기관에 있는 smooth muscle과 glands에 분포되어 있다. 이 경우 autonomic neuron pathway는 CNS와 effector사이에 두 개의 interneuron(preganglionic fiber와 postganglionic fiber)을 갖고 있고somatic neuron pathway는 CNS와 effector사이에 single neuron을 갖고 있다. Vagus N. (10th cranial nerve)의 해부지각, 운동, 분비를 지배하며 주성분을 부교감성이다. 부교감신경 가운데에서 최대의 신경으로 이 신경 섬유의 origin은 medulla oblongata(延髓)에 있다. 흉부와 골반 이외의 복부 내장의 민무늬군(smooth muscle)의 운동 및 gland의 분비를 지배하는 부교감 신경 섬유는 rhomboid fossa의 vagus nerve triangle안에 존재하는 미주 신경뒤쪽 핵에서 나온다. 인두, 후두의 횡문근에 분포하며 수의적인 swallowing이나 발성을 지배하는 섬유는 연수의 망상체(reticular formation)안의 疑核에서 나온다. 지각성 섬유는 인두, 후두, 기관, 식도, 가슴, 복부, 내장으로부터의 afferent nerve fiber(구심성 섬유)와 epiglottis(후두개)부근에서, 미각을 전하는 섬유는 salitary nucleus(孤 核)에서, auricle(耳介)후방과 외이도 후벽의 피부로부터 나온 것은 삼차 신경 척수로 핵에서 끝난다. 연수의 핵에서 나온 신경은 13∼20개의 뿌리가 되어 연수의 후의 측구에서 나온 후 하나가 되고 jugular foramen(경정맥공)의 앞쪽에 도달하면 방추방으로 부풀어서 superior ganglion을 이루고 이 구멍을 나온 후 다시 부풀어서 inferior ganglion을 이룬다. 이어서 아래쪽으로 내려가 흉강(thoracicavity)으로 들어가서 식도를 따라 diaphragm(횡경막)을 꿰뚫고 복강에 들어가 많은 가지로 나뉜다. 목, 가슴에서는 인두, 후두, 기관, 폐, 식도, 심장 등에 많은 가지를 치고 복부에서는 위, 장, 간장, 이자, 지라등에 분포한다. Vagus nerve의 긴장 전술한 바와 같이 미주 신경은 부교감성분이 주로서 미주 신경이 긴장되면 동공은 축소되고 위액 분비는 항진되면 손바닥등에 땀이 나기 쉽고 침, 눈물의 분비도 많으며 bradycardia(徐脈)로 기울어지며 성격은 일반적으로 사려깊고 적극성이 없으며 사교성이 부족한 경향이 있고 자제력이 강해지며 프라이버시를 중요하게 여기는 사람이 많다. 장기간 미주 신경이 긴장되면 피부는 차고 창백해지며 근긴장이 강해지며 위궤양, 악성 빈혈, 류마티스성 관절염, 기관지 천식, 월경곤란(dysmenorrhea)등의 질환에 걸리기 쉽다. Vagus nerve의 마비 연구개, 인두(pharynx), 후두(larynx)의 마비를 일으키고 한쪽 연구개 마비에서는 봉합선이 한쪽으로 치우치는 일이 생기고 양쪽의 연구개 마비에서는 구개가 올라가지 않게 된다. 또한 양쪽의 인주 마비에서는 dysphagia(연하곤란)가 뚜렷해진다. recurrent laryngeal neve의 한쪽 마비는 쉰 목소리를 내게 되며 양쪽 마비는 소리가 나지 않게 되고 호흡 곤란을 가져온다. Vagus nerve의 neuralgia 미주 신경이 자극을 받음으로써 일어나는 동통, 귓바퀴, 외이도 고막, 인후두 등에 심한 통증이 일어난다. 연하, 기침, 하품 등으로 발생하는 경우가 많아서 glosso pharyngeal neuralgia나 facial neuralgia로 오진하기가 쉽다. Vagus nerve의 손상 skull의 외부에서의 l주 신경 손상은 사실상 전쟁시 총상이나 사고 등이 아니면 흔치 않다. 미주 신경의 손상은 오히려 주로 medulla 內에서 어떤 혈관성 orgin이나 뇌손상으로 오는 경우가 많으며 주 증상은 ① palpitation(forcible pulsation of the heart) ② tarchycardia(rapid beating of the heart) ③ vomiting ④ slowing of respiration ⑤ sensation of suffocation 흔치는 않지만 skull의 바깥에서 vagal lesion을 가지면 ① 연구개나 인두의 마비감 ② 목이 쉼 ③ 후두의 마비로 이 물질을 삼키기 쉽다. TMD가 vagus nerve에 영향을 미치는 이유 TMD증상으로 인한 상부 경추골의 변위는 이곳에 부착된 dura에 torguing을 야기하고 이때 foramen magnam 바로 안쪽의 brain stem 특히 바로 입구 쪽에 medulla oblongata가 가장 크게 영향을 받을 수 밖에 없게 된다. 이미 상술한 바와 같이 연수는 vagus N.의 origin부위로 연수에 미치는 영향은 vagus N.에 결정적인 영향을 미칠 수 밖에 없을 것이며 vagus N.에 결정적인 영향을 미칠 수 밖에 없을 것이며 vagus N.의 주행경로는 glosspharyngeal(9th cranial N.) nerve와 Accessary Nerve(11th cranial N.)등과 함께 jugular foramen을 통해서 neck을 비롯한 abdomen으로 내려가는 바 malposed atlas의 transverse process는 jugular foramen주위의 soft tissue를 자극하여 이곳을 지나게 되는 vagus nerve에 상당한 영향을 미칠 수 있는 것으로 생각해 볼 수 있다. 2. TMD와 medulla oblongata 턱과 치아의 불균형으로 인해 야기된 저작근의 spasm은 필연적으로 연관된 cranial bone을 당기게 되고 Dr. Dezarnette의 견해처럼 bone은suture에 suture는 dura에 dura는 brain의 기능에 영향을 미칠 수 밖에 없게 되며 또한 긴장된 저작근은 shoulder girdle에 영향을 미치고 이는 또 근육과 근육에 부착된 근막과 함께 상부 경추에 영향을 미치어 우리 몸의 척추 중 가장 movable한 atlas와 axis의 위치 전이를 유도하여atlas, axis에 부착된 dura를 비틀게 만들어 spinal cord의 상부에 비정상적인 압박을 초래하여brain stem의 기능에 이상을 초래할 수 있다. Medulla oblongata의 기능 1. cardiac center: 이곳에서 origin되는 말초 신경들을 통해 심장 박동을 증가 혹은 감소시키는 작용 을 한다. 2. Vasomotor center: 자극을 혈관 벽으로 보내서 혈관벽의 평활근을 수축, 또는 확장시켜 혈압을 상 승 또는 감소시키는 기능을 갖고 있다. 3. respiratory center: medulla oblongata바로 상부에 위치한 pons내의 center들과 함께 작용하여 호흡의 빈도, 리듬, 깊이를 조절해 주는 역할을 한다. 상기의 vital center는 연수의 정중심부에 있는 reticular formation내에 있으며 따라서 이 부분이 연수의 기본적 구조라 할 수 있다. 참고로 연수에 있는 뇌신경핵을 열거하면 ① Hypoglossal nucleus(설하 신경핵) ② dosal motor nucleus of vagus(미주신경 배측핵) ③ ambiguous nucleus(疑核) ④ necleus of the tractus solitarius(孤東核) ⑤ vastibulocochear nerve(내이신경핵) ⑥ nucleus of the spinal trigeminal tract(삼차신경 척수로핵) ⑦ inferior salivary nucleus(하타액핵) 등이 있다. 위에서 간략하게 기술한 바와 같이 medulla oblongata에는 생명현상을 유지시키는데 필수적인 vital reflex center가 있는 바 TMD로 인한 상부 경추골의 위치 변화와 이에 따른 dura의 torguing이나 distortion이 이들 생명 주추 기관의 기능에 상당한 역작용을 미칠 것이라는 것을 상상하기는 그리 어렵지 않을 것이다. Dr. SMITH에 의하면 neck viscera를 해부해 보면 경부에는 교감신경과 부교감신경의 분포가 근육과 골격의 구조와 아주 밀접한 관계에 있다는 것을 알 수 있다. 이런 상황에서 경추골의 subluxation또는 fixation이 생기면 이들 cranial nerves와 autonomic plexus에 병적인 자극을 줄 수 밖에 없다는 것을 충분히 생각할 수 있다. 이러한 병적인 stimulation은 결과적으로 그 신경이 지배하는 기관의 기능 장애를 일으키는 결과를 초래하게 될 것이다. Sinclairs'의 fluorscopic studies에 의하면 저작시에 skull은 Atlas위에서 움직이고 있고 경추골은 swaying motion을 하고 있는 것을 관찰할 수 있었다. 이 경우 cervical의 움직임을 크게 하면 malposed vertebra로부터 인접한 연조직이나 신경, 골조직에 손상을 일으킬 가능성이 아주 크다. 이러한 dysfunction은 vertical dimension이 감소하고 후퇴되어 있는 하악골이 존재하게 되면 더욱더 가중될 수 있을 것이다. 이와 같은 부정교합이 있게 되면 경추의 hypolordosis나 compression을 초래할 수 있을 것이다. 더욱 중요한 것은 Brescia의 관찰에 의하면 cervical vertebra의 구조적 imbalance는 cranial vascular flow에 장애를 가져와서 vertebral artery의 압박을 초래하고 cranial anoxia나 headache를 일으킬 수 있다. 경추골의 malposed position이 장기화되고 joint의 degeneration change가 계속되면 상부 경추골의 joint receptor로부터 비정상적인 구심성 신경 traffic이 발생하여 postural control에 이상이 생기고 head는 tilt될 수밖에 없다. 만약 이러한 경추의 subluxation이 capsule의 mechanoreceptor로부터 올라오는 구심성 신경 섬유에 이상을 초래하면 upright한 cranial posture를 유지할 수밖에 없게 되어 신체의 평형을 유지할 수 없게 되며 이 부위의 조그마한 stress만 가해져도 minor articular strain을 일으키게 되어 결국 cranial-cervical dysfunction은 craniomandibular somatic patient에 중요한 distress의 원인을 제공해 줄 수 있게 된다. 3. TMD와 spinal N. TMD로 인한 상부 경추골의 malposed positon은 여기에 부착된 dura의 torguing을 야기하여 Lovett Brother의 법칙에 의해 Lumbar vertebra의 positional displacement를 초래하고 장기화되면 경추, 흉추, 요추, 선추, 미추 전체 척추의 misalignment를 초래하여 scloiosis, cervical hypolordosis(military neck) thoracic, cervical hypolordosis(military neck) thoracic hyperkyphosis(hump back), excessive lumbar lordosis(sway back), rotation of the pelvis 등을 야기하며 양쪽 다리 길이의 차이가 나게 하고 shoulder height를 uneven하게 만드는데 일조를 한다. 뿐만 아니라 spinal cord에서 intervertebral foramen을 통해서 sympathetic ganglion으로 들어가 sympathetic trunk에 의해 종점으로 연결되며 각 내장 기관으로 supply되는 spinal nerve(주로 sympathetic nerve)는 misalgned된 척추에 의해서 병적인 자극을 받게 되고 이들이 지배하는 장기의 기능에 악영향을 초래할 것이라는 것은 자명하다 이 경우 sympathetic nerve의 만성적인 자극은 혈압을 상승시키고, heart rate를 증강시켜 coronary artery를 확장하게 되고 breathing이 증가되고 소화기능은 감퇴되며 blood sugar level은 올라가고 eye pupil은 빛에 대해 sensitive해지고 기관지는 확대되며 근육 동맥은 확장되나 내장이나 피부 혈관은 수축되는 신체 변화를 가져올 수 있으며 2번 흉추골의 misalignment는 heart의 기능에 3번 흉추골의 위치 이상은 lung 및 기관지에 이상을 초래할 수 있다. TMD로 인한 경추골의 위치 이상은 이와 같이 척추 전체의 misalignment를 야기하는 원인 제공을 할 뿐만 아니라 spinal cord에서 분지되는 모든 체신경과 자율 신경에 이상 자극을 주어 이들 신경이 지배하는 인체 전체의 organ에 기능 이상을 유발할 수 있으며 이것은 전술한 TMD로 인한 vagus nerve나 medulla oblongata의 기능장애와 함께 우리가 TMD환자들의 임상에서 볼 수 있는 여러 가지 설명이 난해한 심장, 허파의 기능과 관계되는 증상들을 이해하는데 도움이 될 수 있을 것으로 생각한다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 146 | 추천: 0
임상적으로 관찰하면 ,TMJ환자의 대부분은 좌우의 다리의 차이가 남을 볼 수 있다. 심한 경우는 4~5cm의 차이가 나기도 한다.한 쪽이 짧은 경우, 체중이 그 쪽으로 쏠리게 되어서, 그 쪽의 무릎이나 발 또는 발목에 무리가 생겨서 통증을 나타내기도 한다.필자의 임상 경험에 의하면, 대부분의 경우에 하악골의 위치를 올바른 위치로 바꾸어 주면 즉석에서 다리의 기장이 같아지는 현상을 볼 수 있다. 인체를 기능 해부학적 (FUNCTIONAL ANATOMY) 인면에서 자세히 연구하고 신경생리를 이해하면, 이러한 현상은 요술이나 마술이 아니고 화학이라는 것을 알 수 있다. 즉 객관적으로 재련될 수 있다는 말이 된다. 이 부분은 TMJ가 많은 인체의 질환과 관계가 있는 것을 이론적으로 뒷받침을 해 줄 뿐만 아니라, 객관적으로 환자에게 직접 보여줄 수 있는 대단히 중요하고 또한 대단히 흥미로운 일이라 아니 할 수 없다. 1.다리 길이의 차이가 인체에 주는 영향 원인이 어떻든 다리 길이가 한 쪽이 짧으면 몸의 무게가 그 쪽으로 이동하여 균형을 잃게 되므로 상체는 반대 쪽으로 움직여서 무게의 중심을 잡을려는 노력이 이루어진다. 같은 쪽의 머리는 그 방향으로 기울어지게 돈다. 이러한 보상작용이 일정 기간 지나게 되면, 척추에 이상이 생기고 어깨 관절에 이상을 초래하며 목, 등, 허리, 어깨 주위의 근육에 SPASM이 생겨서 그 부위에 이상을 초래하는 악순환을 이룬다. 척추의 디스크가 이탈하게 되며 급 만성 통증을 유발하며, 또한 척추에서 나온 신경을 압박하여 내장기 등의 이상을 초래할 수 있다. 구조적인 이상은 혈액 순환의 장애는 피부의 저항력을 낮추어서 PSORIASIS 등을 유발시키거나 치유를 어렵게 만들어준다. 2. Dura mater 의 기능 해부학적 특징 TMJ, cranium, sacrum의 상호관계, 또한 cranial bones의 상호 관계, sacrum과 ilium의 상호 관계를 이해하기 위해서는 전회에 기술한 cranial motion과 dura mater의 해부학적 특징을 기능적인 측면에서 고찰해보는 것은 필수적이다. dura mater는 두개골 재부에서 뇌와 뇌척수액을 싸주는 막으로서, 척추로 연장되어 spinal cord와 never roots를 감싸준다. 상당히 두꺼우며 질기고 탄력성이 없는 것이 특징이다. Dura mater는 네 개의 돌기(process),즉 Falx Cerebri, Tentorium Cerebelli, Falx Cerebelli, Diaphragma Sellae를 내보내서, 뇌를 상하, 좌우로 나누어 보호 해주는 칸막이와 같은 형태를 하고있다. 이것은 또한 텐트를 받쳐주는 텐트의 폴에 비유되어, Cranioal bones을 받쳐주는 역할을 하며, Cranial bones을 기능적으로 상호연결 시켜주는 역할을 한다. 예를 들면, 좌우의 측두골(Temporal bone)은 서로 인접되어 있지 않지만, Tentorium Cerebelli에 의하여 연결되어 있기 때문에 한쪽의 위치의 변화는 반대 편에 직접 영향을 주게 된다. Dura mater는 모두 두겹으로 구조를 이루고 있는데, Falx Cerebri는 상담부에서 두 막 사이가 벌어져 Sahittal Sinus를 형성하고 있어서 혈액 배출의 통로를 만들어주고 있다. 이 것은 어떠한 이유이든 Dura mater에 장력이 가해지면 정맥 혈액의 정채 현상이 일어나 뇌압의 상승의 한 원인이 된다. TMJ치료를 하면 무겁던 머리가 가뿐해지고 맑아졌다는 말을 흔히 듣는다. 또한 Manipulation을 해서Dura mater의 이상 장력을 풀어주면 같은 현상이 즉시 나타나는 것을 볼수 있다. Dura mater는 Cranial bone 내부에 느슨하게 깔려 있지만 다음의 몆 부위에서 접착(Attachment)되어 있는 것이 특징이고, 이것은 기증적으로 중요한 의미를 가지고 있다. Cranium 내부의 전방부에는 Ethmoid bone의 Crista galli에, 상부로는 Sagittal sinus에, 후방부로는 Occipital Protuberance에, 하방으로는 foramen Magnum에 Attachment가 있다. 또한Tentorium cerebelli는 Sphenoid bone의 Clinoid process와 Lesser wing과 Temporal bone의 Petrous ridge에 attach되어 있다. 이러한 복잡한 구조는 각 Cranial bone을 유기적으로 연결시켜 주어 Cranial movement이 조화를 이루어 원활하게 이루어져서, 중추신경 계통의 활동을 활성화 시켜준다. 모든 cranial nerves와 뇌혈관계에 이상을 초래할 수도 있다. TMJ가 Epilepsy등 여러 형태의 정신 질환과도 연관이 되어 있다는 근거가 되며, 실제로 이에 관한 문헌도 많이 나와 있다. 3. CRANIUM과 SACRUM의 상호관계 Cranium의 내의 Dura mater는 척추로 연장 되어서 Sacum과 Coccyx에 까지 이른다. Dura mater는 제 1, 2, 3 경추의 내부와, 제 2 천추의 두 부위에만 Attach되어 있어 그 중간 부위는 자유롭게 상하좌우로 미끄러지듯 자유롭게 움직일 수 있다. 따라서 Cranial bones이나 상부 경추의 위치상의 변이는 곧바로 Sccrum의 변이를 야기 시킨다. 한쪽이 밀려올라 가거나 Rotation이 일어나면, 그 반응은 Sacrum에서 즉시 나타난다. Sacrum은 Ilium과 직접 연결되어 있기 때문에, Sacrum에 따라 위치의 변화가 생기며 이것이 다리의 길이에 영향을 주는 것은 자명하다. Sacrum과 Cranial bone는 Muscle에 의해서도 연결이 이루어져 있다. Sacrum, Lumbar Spine Sacrospinalis Muscle의 중간 colum을 이루는 Longissimus muscle의 최상부를 이루는 Longissimus capitis는 Temporal bone의 Mastoid process에 insert하고 있다. 4. TMJ와 PELVIS와의 상호관계 측두골(Temporal bone)은 두정골(parietal bone)과 Long bevel의 Shindyesis joint로 연결되어 있기 때문에 하악골의 비정상적인 위치에 의한 압력에 의하여, 간단하게 Sliding 될 수 있다. 이 것은 상기한 근육과 내부의 Dura mater의 작용에 의하여 pelvis를 Rotation시켜주는 효과를 나타내기 때문에 다리 길이에 영향을 주게 된다. 또한 TMJ의 이상은 저작근에 영향을 주고 제 1경추와 제 2 경추의 위치를 변화시켜 준다. Dura mater는 이 부위에 attach되어 있기 때문에 Sacrum과 Cranial bone에 장력을 주어 그것들의 위치의 변화를 초래한다. 이러한 상태가 오래 지속되면 제 5요추와 Sacrum 사이에 Subluxation이 생겨서 척추의 이상 만곡과 통증을 유발하게 된다. TMJ와 Sacro-iliac Joint에 Wyke type Ⅲ receptors가 같이 존재하는 것도 흥미있는 사실이다. 또한 TMJ와 Sacro-iliac Joint는 Synovial fluid가 Joint의 운동성을 부여하는 것도 특징이다. Dura mater에는 Cranial과 Cervical nerves 가 Innervate되어 있어서 위치의 변화에 관한 정보는 전달되기 때문에 Correction도 순간적으로 이루어지는 경우가 많다. 또한 pelvis의 위치의 변화는 TMJ Complex(temporal bone, disc &amp; mandible)에 직접 영향을 준다는 사실을 관과해서는 안 된다. 기능해부학적으로 보면 당연한 현상에 불과하다. 낙상이나 교통 사고등에 의해 Pelvis에 외상을 입은 경우에 TMJ 기능에 이상이 오는 것을 흔히 목격할 수 있다. 이런 경우에는 Pelvis를 치료하거나 Pelvis와 TMJ를 동시에 치료해 주어야 TMJ의 이상을 근치 시킬 수 있다. Cranium이나 Pelvis의 이상 때문에 2차적으로 발생할 TMJ 이상의 경우에, 비교적 Flat한 교합면으로 제작된 Splint 또는 단순히 Vertical dimension을 높여준 장치는 별 의미가 없고, 만족할만한 치료효과를 거둘 수 없다. 이러한 관점에서 볼 때 Levandoski stabilization prosthesis은 Pelvis와 Cranium의 영향을 극소화 시킬 수 있는 이상적인 장치라 할 수 있다. 필자의 임상 경험에 비추어 보면, pelvis에 가장 많은 영향을 주는 요인은 TMJ Complex라고 확언 할 수 있다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 338 | 추천: 0
교통사고는 통계적으로 우리나라가 지구상 어떤 나라 보다도 비해서 많다고 볼 수 있다. 그 이유는 일단 아직도 유일하게 남북으로 대치되어 있고 우리나라 국민성인 "빨리빨리"습관 때문 일 것이다. 미국 치과의사협회(ADA(american dental association) 에서 발행되는 JADA(journal of american dental association) JADA 1990; 120:267에 의하면 TMJ 문제의 44%-99%가 외상(trauma)에서 온다는 통계발표가 있었다. 실제로 뒤에서 들이받는 교통사고 편타성상해(whiplash )인 경우 주로 뒷목과 등, 턱관절 부위에 연 조직까지 손상을 받는다는 사실에 주목할 필요가 있다.그러나 주의해야 할 사항은그당시의 교통사고 시 아무른 통증이 오지 않을수도 있기때문에 사람들은 경시 할 수가 있다는것이다. 교통사고 시 운전 뒷 부분을 충돌하면 즉시 목이 뒤로 제쳐졌다가 앞으로 오게 되는데 이때 뒤로 밀리는 강력한 힘은 하악관절(TMJ)에 과도한 뒤로 가는 압력을 주며 경추도 심한 신전(Over extension) &amp; 굴곡(Over flexion이 된다. 이때 입이 저절로 open되고 이때 순간적으로 하악이 앞으로 나왔다가 충돌이 정지하면 턱이 다시 뒤로 가면서, 입이 강제로 닫치면서 한쪽 치아는 잘 닿고 반대편에는 잘 교합이 되지 않는 증상이 생긴다.얼굴의 윤곽이 깨진 모습이 보인다. 이러한 손상은 그 당시에는 잘 못 느낄 수가 있지만 사고 후 6개월에서 1년 정도후면 복합적으로 손상된 머리, 목 어깨의근육의 긴장이 증가함으로써 그힘이 턱관절에 전이 되어 두통, 뒷 목 뻐근, 허리통증, 손발 저림, 현기증, 어깨 걸림, 이명, 귀의통증, 얼굴의 마비감 또는 통증, 연하곤란, 입을 열고 다물 때 딱 또는 달가닥 소리등의 증상으로 치료를 받으러 다니지만 증상은 단지 그때 약간 증상만 호전되므로, 이 병원 저 병원을 기웃거리는 소위 "병원 쇼핑"을 하는 것이 현실이다. 이러한 뒤에서 들이받는 교통사고는, 여러 가지 증상이 복합되므로 일반적인 치료로도 잘 낫지 않을 때는TMJ장애가 왔는지를 꼭 검사해보는 것이 좋다고 본다.
2017-11-15 | tmj | 조회: 175 | 추천: 0